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康复医学科杨秀芝内容手部解剖手部治疗的范畴手部损伤的原因及表现手外伤之后常见的功能障碍手外伤后评估和治疗并发症的预防手部解剖关节腕关节腕掌关节（CP)掌指关节（MP）手的指间关节（IP）近端指间关节（PIP）远端指间关节（DIP）手部解剖神经手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配。正常手的功能摸抓握捏勾夹弹手功能１３种基本形式：悬垂，托举，触摸，推压，叩击，动态操作，球形抓握，球形指尖握，柱状抓握，勾拉，二指间捏，多指间捏和侧捏。手部损伤的原因①手外伤：烧伤，切割，砸伤，挤压，碾压，撕脱，枪伤，绞轧，爆炸，咬伤。②疾病后：类风湿性关节炎，创伤性关节炎，退行性关节炎，周围神经病，中枢神经损伤，颅脑外伤，臂丛神经损伤等。③先天性发育不良。损伤部位皮肤肌腱韧带神经骨骼复合性损伤和断指（肢）常见的功能障碍尺神经损伤：“爪行手”畸形桡神经损伤：“垂腕”畸形正中神经损伤：“猿手”畸形中枢神经损伤：共同运动模式感觉功能障碍常见的康复问题肿胀疼痛疤痕运动障碍感觉障碍ADL能力下降评定为了制定手功能康复的治疗计划，必须对患者的上肢和手功能进行全面的评估。一、病史采集二、望诊三、触诊一、病史采集主诉，病史，发病时间，原因，机制，受伤范围，程度，以及接受治疗的情况等。神经损伤：桡神经、正中神经、尺神经肌腱损伤骨关节损伤记录利手，生活，职业特点，特别是工种对手和上肢操作的要求。二、望诊皮肤，指甲，手指的颜色，姿势（手的休息和功能位、保护位、损伤位），畸形，围度，体积等判断：外伤的部位、大小、皮肤缺损情况血液循环情况手的“休息位”自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处以相对平衡状态下的手势。腕关节背伸10-15度，轻度尺偏；MP及PIP关节半屈曲；从食指到小指，越向尺侧屈曲越多；个指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势。手的“功能位”腕关节背伸20-30度；拇指对掌位，拇指MP及IP关节微曲；其他手指略分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势。手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短宿后限制关节活动。手的“保护位”手在损伤或手术后，需要固定一段时间，为了手的拇指功能可以最大限度恢复，将手固定在对掌位，即拇指处以最大的限度的外展，后伸位置，如手握木板的姿势。手的“损伤位”手部严重外伤、烧伤时，由于侧副韧带快速收缩造成手掌指关节伸直、指间关节屈曲，这个姿势使难以完成各种功能性活动。三、触诊皮肤温度、血管的搏动疤痕，硬结和肌肉柔韧度触痛的部位，范围，程度四、功能评估运动功能（ROM/肌力）感觉手部的关节活动度腕关节掌屈70-80度，背屈50-60度，尺偏30-40度，桡侧20-30度掌指关节（metacarpalphalangealjointMP）屈90度伸0度近指间关节（proximalInternalphalangealjointPIP）屈110度伸0度远端指间关节屈80-90度伸0度手部的关节活动度外展时，小指50-60度食、中、环指30-40度拇指外展60度内收0度拇指对掌是掌指关节外展+指间关节屈曲肌力采用徒手或测力计检查各指屈伸肌、手内部的肌力及握力，捏力。感觉浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）深感觉（震动觉、位置觉、运动觉）复合感觉（两点辨别觉、形状觉、实体觉）康复目标1.提高运动功能2.预防和减轻水肿3.帮助组织愈合4.减轻疼痛5.预防和矫正畸形6.避免关节损害或损伤7.感觉重塑康复原则无论是关节，神经，肌腱受到损伤，均应遵循基本的康复原则：早期介入，减轻水肿，保持关节位置正确；保护未愈合组织，增加和保持ROM，增加和恢复肌力，感觉，改善手的协调性和增强耐力。疾病不同阶段治疗可采用不同的治疗原则制动与活动制动有利于组织的愈合；但制动会造成软组织的粘连和关节僵硬。一般肌腱缝接手术后应制动3W-4W神经缝接手术后若张力不大应制动3W关节脱位复位应制动3W骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的情况等进行分析，以确定所需要最短制动时间和最小制动范围。预防畸形①最小范围固定：因为长时间固定会导致软组织挛缩和关节僵硬。②抬高患肢，预防或消除肿胀③主动活动④被动活动⑤在允许的部位进行功能性活动⑥动力型手夹板矫正畸形①包括主动和被动运动在内的手法治疗，通常由物理治疗师进行。②系列手夹板以维持畸形矫正后的姿势。康复分期及目标一期伤后或术后3周内目标：消炎、消肿、镇痛、促进损伤愈合二期伤后或术后3-6周目标:预防粘连，提高肌腱的刚性和骨骼的牢固性，改善感觉功能，适当主动运动三期伤后或术后6-12周目标：减少纤维组织的影响，增加ROM、肌力、手的灵敏性和协调性四期伤后或术后12周后目标：矫正畸形、恢复手功能、提高生活质量康复训练内容运动功能康复感觉功能康复疼痛处理手部矫形器的应用并发症的预防一、手运动功能康复肌力和耐力训练关节活动度的维持和提高手的灵巧性训练1，肌力和耐力训练在治疗过程中逐步增加肌力和耐力训练训练，练习时患者必须按照接近全范围关节活动度和尽可能无痛的原则进行，需要注意保护关节和避免过度训练。早起从非抗阻主动运动到轻微抗阻主动运动，到中度抗阻主动运动的顺序设计合理的治疗方案。阻力有徒手施加，橡皮筋，弹簧，滑轮，弹力带和手训练器具。运动方式可以是从等长运动到等张和等速运动过度2，关节活动度的维持和提高在手功能康复中，针对非损伤关节和不需要的关节应尽早运动，避免因“陪绑”固定后所致的关节活动度下降。主要靠患者主动运动，在治疗师指导下，尽可能主动活动损伤关节，逐渐增大活动范围和活动次数，逐渐增加练习的运动弧。被动或助力活动是维持和增大关节活动度的关键，通常在损伤中期和手术后肌肉无力，感觉障碍或者神经损伤时应用，应遵循无痛原则。3、灵活性训练关节挛缩，肌萎缩及深浅感觉障碍，加重了患肢功能障碍，使手部灵活性减慢及丧失，一般用作业疗法进行训练。二、手感觉功能康复上肢神经损伤后发生的感觉障碍需进行感觉功能重塑训练。脱敏技术和感觉再教育开始时间可稍晚于运动功能康复时间，如有开放性伤口或肿胀首先修复软组织的完整性。可根据不同的感觉障碍采用不同的感觉重塑训练方法。感觉过敏指神经受损后给予轻微的刺激可以引起强烈的感觉。训练方法主要采取脱敏技术，又称感觉抑郁法。——材质刺激法：交替使用平滑的和粗糙的材料进行局部摩擦，按轻重交替原则摩擦1-2分钟，重复进行多次。——坚果摩擦法：采用不同大小的珠子或坚果，用手反复抓握、摩擦、拍打。——温度刺激法：通过将手交替放入冷热水中，进行反复刺激。感觉再教育采用几个不同形态、形状、重量、质地、硬度和材料的物品，蒙住患者的双眼或放在遮挡的盒子中让患者用手进行触摸。如患者在规定时间内不能识别该物品，则让患者看着这个物品，再次用手感知，说出该物品的特征。再次蒙住患者双眼，回忆物品的特征后，在用手进行分析。反复训练，直到患者能正确感知出物品的特征为止。训练难度可以调整。各物品特征之间差异越大，则难度越小，反之亦然。改变物品所在的场景也会增加物品分辨的难度如把物品放入米，沙，大豆或核桃中进行分辨。三、疼痛处理手外伤中，疼痛大致分为3种：1、原发性或急性疼痛；2、残留疼痛；3、慢性疼痛。原发疼痛或急性疼痛所有病人都感受到疼痛，这是一种正常反应。一般在伤后（或术后）2周~3周内消失。必要时可用止疼剂治疗，也可采取减少水肿和缓解疼痛的理疗措施给予处理。残留疼痛：损伤或手术后3周~4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于肢体固定时间较长，缺少正常的运动，以及遗留持续肿胀，若采取有力措施，一般能迅速见效。残留疼痛：损伤或手术后3-4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于肢体固定时间较长，缺少正常的运动，以及遗留持续肿胀，若采取有力措施，一般能迅速见效。慢性疼痛：损伤后疼痛长时间持续在，是一种难以治疗的继发性疼痛。约5%的神经损伤者感到灼性神经痛，且有少数病人急性发展到反射性交感神经营养不良综合症，（简称RSD）。RSD多见于轻度损伤的病人，如扭伤、骨折或软组织手术后，特别是在损伤早期没有治疗的病人。RSD产生主要原因是交感神经紊乱，中枢和周围神经的抑制系统失调。缓解疼痛方法（1）理疗：干扰电、高频、温热疗法（2）水疗：运动疗法、作业疗法、关节松动术等。应注意所有治疗不能加重原有。（3）经皮神经电刺激疗法（简称TENS）：通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，以治疗疼痛。通用型TENS频率为50Hz-100Hz，脉冲宽度40us-75us，电流强度10mA-30mA。（4）镇痛药物四、并发症的预防水肿瘢痕肌萎缩水肿1.抬高患肢2.前臂和手部肌肉有节律的动力性或静力性收缩和放松（注意：遇有下列情况不宜早期主动运动：严重创伤后的3-4天；神经和肌腱修复术后3周；关节急性炎症；不稳定骨折；手术后需延迟的抗阻运动。）3.冰敷法：将碎冰颗粒用毛巾包好，敷患处越15-20min。4.可用红外线、蜡疗、微波、超短波、音频等疗法5.如病情允许，可作按摩、手套状气囊交替加压和减压，用弹性橡皮带捆缚。瘢痕整个创面或手术后的任何组织均可产生瘢痕，导致关节活动范围减少。治疗方法：①按摩②压力治疗③被动牵伸④理疗：蜡疗、超声波、中频电疗等肌萎缩预防在于及早开始动力性或静力性肌肉收缩练习。存在神经损伤时做肌肉神经电刺激。组织愈合后，利用皮球及橡皮筋网进行抗阻练习