视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞病例1•李XX女45岁CRVO(右）•诊治意见？（诊断与治疗）鉴别诊断？病例2•余XX男75岁•诊断:CRVOCME手术治疗？何时手术？病例3•李XX女58岁•2013年4月20日左眼前黑影半个月就诊•VA0.8•CRVO(左）病例35月1日OCT示无改变9月6日VA0.6予以球后TA9月25日分两次行532nm激光行PRP200um*0.15″*200mv*698个200um*0.15″*200mv*698个病例3•9月9日pre-PRP•10月21日post-PRP10月24日VA0.25何时PRP？病例4•汤XX女48岁2010年9月因眼前黑影于我院就诊VA0.4予以活血化瘀10月23日就诊VA0.15随诊观察？眼底病致盲原因•第一位：DRP•第二位：视网膜静脉阻塞（RVO）视网膜静脉阻塞定义•血管性疾病•特征视网膜静脉充血和继发性扩张•视网膜内出血，视网膜水肿•视网膜缺血，棉絮斑，渗出质•黄斑水肿静脉阻塞的发病率•49-60岁-----0.7％，•80岁------4.6％•无性别差异•在美国，RVO超过100万•中国60岁及以上已经超过1.49亿（2010）•2013年老年人口数量将达2.02亿•体征和症状•CRVO----静脉显著扩张和迂曲；视盘水肿，深，浅出血，棉絮斑，视网膜水肿。•“缺血性”和“非缺血性CRVO•非缺血性CRVO最终可能到缺血的形式CRVO---预后VA一个重要的预后因素：•初始VA20/40或更好--视力预后好•VA《20/40只有20％可提高到20/50之间，而80％保持在基线或进一步恶化。••VA是缺血性与非缺血性重要标志，（虽然在非缺血性CVRO患者视力有时也很差）BRVO预后•1/3~1/2不经治疗视力可恢复至0.5以上•如在BRVO发生的前6个月发现CMEFA示囊样CME+无黄斑缺血：1/3患者自行恢复视力，多于1年内FA示弥漫性CME+黄斑缺血：若发生于6个月内，黄斑缺血多因CME导致，多在1年内自行恢复RiskFactors危险因素•心血管危险因素，如糖尿病，高血压，血脂异常•其它：如吸烟和高体重指数•眼部：开角型青光眼是主要眼科风险因子---但只有一项研究显示与BRVO有统计学意义。NaturalHistory--CRVO•CRVO---尽管治疗的努力•至少75％的眼在12个月后为20/40或更差NaturalHistory--CRVO•无灌注区存在与扩展---视力预后不良率及较高的并发症----如新生血管性青光眼。•使用荧光血管造影----定期监测CRVO患者缺血区•在3年的随访中--非缺血性CVRO高达34％转换成缺血性，特别是在在头4个月，更快速。CRVO•眼前段新生血管是最严重的并发症•最初归类为非缺血型有34-35％发展为缺血型•10％虹膜或角新生血管•缺血CVRO---15个月内高达23％新生血管性青光眼---9个月内玻璃体出血率高达10％NaturalHistory--BRVO•BRVO后，患者在首个月的随访视力常常会有提高，尽管超过20/40的相当少见•随着时间的推移，未经处理的眼20％视力恶化•幸运的是，新生血管形成的发生率低BRVO•随访1年后：•大于5个视盘大小的无灌注区域的患者NV可高达30％•黄斑水肿5-15％之间•对侧眼1年内发生约10％•4-7％患者双侧受累，往往并存的多种危险因素OphthalmologicalManagementofCRVO•对CRVO的诊断必须区分缺血性和非缺血性（缺血CVRO--直径超过10盘视网膜无灌注）•缺血鉴别诊断在早期阶段，病变特点可能不明显支持缺血鉴别诊断包括：•差VA、•RPD(+);•存在多个暗，深视网膜内的出血;•存在多个棉絮斑•此外，功能测试，如电生理和视野黄斑缺血判断FFA---毛细血管无灌注区（中心凹无血管区）扩大）非缺血性CRVO处理•VA》20/40随诊，预后通常好•第一年前3个月每月随诊，以后每2个月密切观察•及时识别和治疗并发症如持久性黄斑水肿和缺血性转换非缺血性CRVO处理•--VA小于或等于20/40应积极治疗----几乎总是存在黄斑水肿--（缺血性），虽然黄斑仍然有灌注•这种处理以前的共识：等待至少3个月再治疗RVOs[27]。•格珊样光凝不作为第一线治疗•对改善VA不具有统计学意义，尽管减少黄斑水肿[28]。•格珊样光凝唯一指征是：对抗VEGF治疗和在处理无灌注区后无或仅部分反应（II-1级）。糖皮质激素•曲安奈德4毫克已使用多年，off-label（III级）现已停用，缺乏RTC支持•最近（SCORE）研究[29]：1毫克，不含防腐剂良好的效果和可接受的安全性具有降低眼内压力升高率（I级）。•但到目前为止曲安奈德1毫克仅在美国市场地塞米松玻璃体内植入物•Ozurdex可生物降解的植入物含0.7毫克的地塞米松•日内瓦试验：RVO相关性黄斑水肿（I级）全球评估测试。•2个月后达峰值和维持6个月•植入后60天患者VA达到10个字母的增益，6个月后可第二次注射[27]。•已被美国和欧盟FDA批准抗VEGF•哌加他尼，RTC支持其使用[2]，但长期疗效仍然是有争议的（级别II-1）。•bevacizumab，广泛使用[30，31]（II-3级）由于RTC的缺乏，off-lab抗VEGF•Lucentis--2010年6月（I级）。•重要依据是两项临床试验数据：其中一项名为BRVO，受试者人数397人；另外一项名为CRUISE，受试人数392人。•在CRUISE试验中，Lucentis受试组48%，而对照组仅为17%VA增加•VA增益可以持续12个月[32]。VEGF-TrapEye•VEGFTrap-Eye是一个115kDa的重组融合蛋白与血管内皮生长因子受体1和2，和人类免疫球蛋白G（IgG）的Fc区域的部分•结合所有的VEGF-A亚型•GALILEO-study:1年的结果•每月接受VEGF-TrapEye2毫克60.2％视力至少有15个字母改善，•那些接受假注射（II-1级）的22.1％。OphthalmologicalManagementofBRVO•BRVO周边灌注良好、VA正常只需要仔细随访•如果检测到显着的黄斑水肿，治疗应尽早•如果随访过程中VA基线的损失或病人抱怨恶化，可能存在显着的黄斑水肿。激光治疗•格栅样光凝（GLP）•全视网膜光凝（PRP）或部分PRP•激光视网膜脉络膜吻合术:可能有助淤血缓解，但远期疗效尚未确定。激光治疗-GLP•对CRVO患者视力改善并无效果，不推荐。•BRVO行GLP指针应：发病后3个月有CME；•GLP持续起效可达1年，若持续水肿可重复治疗GLP光斑趋于变小，能量变轻；阈下GLP•缺点：存在观察时间；旁中心暗点激光治疗-PRP•PRP后仍有20%患者发生房角和虹膜新生血管，光凝后仍需随访。•未经过预防性PRP一旦虹膜出现NV，行PRP，NV更易迅速消退。•建议对重度缺血的CRVO定期随访，每周一次，至少3-4个月，如虹膜出现NV，立即PRP。•象限PRP对于部分BRVO患者可以改善CME，因此可以和GLP联合治疗手术治疗放射状视神经切开术(radialopticneurotomy,RON)经平坦部玻切+内界膜（ILM）剥离手术治疗显微手术去栓：带微量针头的血管内套管JAMAOphthalmol.2013Jun1;131(6):783-6.doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.2585.Endovascularcannulationwithamicroneedleforcentralretinalveinocclusion.KadonosonoK,YamaneS,ArakawaA,InoueM,YamakawaT,UchioE,YanagiY,AmanoS手术方式的选择•许多手术治疗RVO。•RON（radialopticneurotomy）---放射状视神经切开•视盘鼻侧切开避免视网膜的小动脉和小静脉的主要分支•穿刺刀为显微视网膜刀单侧斜面刀穿刺时刀口对视盘边缘刀背向视盘中心尽量靠近中央动静脉由外向内切开解除拥挤切入视盘深度正好略超过刀头最宽部与此同时提高眼内灌注压以防出血手术中所有患者均对颞侧上方分枝静脉外侧进行氪黄绿激光行视网膜全光凝并进行气液交换术后卧床休息1周，•减轻视神经内对中央静脉的压迫，静脉减压，诱导术后视网膜脉络膜血管吻合•但随机，前瞻性试验没有显示此过程的有益作用[40]（II-3级）。手术方式的选择PPV+/-ILMpeeling•removalofvitreouscytokinesandVEGF,andtheenhancingoxygentransport•t-PAdirectlytotheaffectedretinalvein(levelIII)手术方式的选择•BRVO----动静脉阻塞共同的外膜鞘切开•各种手术结果仍不一致、有争议。•需要前瞻性随机对照试验全身治疗•抗栓及抗凝目前关于阿司匹林、华法林、低分子肝素治疗的研究示对视力提高无明显改善曲克芦丁文献示有一定改善•溶栓疗效肯定，常见副作用为玻璃体积血。全身使用增大脑出血胃肠道出血的危险性•血液稀释目标是红细胞比容降至30%~38%，一定疗效，28%患者无法采用总结-----总则•视网膜静脉阻塞为第二位的致盲原因•视网膜静脉阻塞的病因诊断•缺血与非缺血鉴别•缺血与非缺血的相对性•无灌注面积达10PD以上治疗很困难总结-----总则•静滴大剂量尿激酶和小剂量降纤酶溶血栓治疗有一定的效果但不能解决缺血问题•黄斑水肿的治疗TA（Ozurdex）抗VEGFCRVO治疗•全视网膜光凝治疗仅可阻止NVG—把握激光时机（是否以NV为标准？）•格栅状黄斑光凝仅可减轻黄斑的水肿但不能提高视力•各种手术放射状视神经切开动静脉鞘膜切开激光或手术--视网膜脉络膜静脉吻合总结BRVO治疗•患者在首个月的随访视力常常会有提高•BRVO周边灌注良好、VA正常只需要仔细随访•格栅状黄斑光凝•玻璃体内注药结论•与病人沟通---了解自然转归•把握治疗指针，适时激光治疗•提倡联合治疗•定时随访ThankYou!