消化道穿孔护理查房

消化道穿孔护理查房三十八病区9月份护理查房•时间：2013年9月22号•地点：三十八病区示教室•主持人：孙红芹•主讲人：高程•参加人员：•缺席人员：•阅读后签名：•消化管是一条起自口腔延续为咽、食管、胃、小肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠）等部。人为将消化道分为上、下消化道，上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。下消化道由空肠、回肠和大肠组成。消化道解剖图消化道穿孔定义由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎消化道穿孔的原因•有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）•在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物时。•剧烈的咳嗽，腹压增高后。•服用某些药物：如利血平、激素等。•为什么会好发于十二指肠球部十二指肠球部近幽门约2.5厘米一段肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环装襞临床表现•上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。4.其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现治疗原则1.非手术治疗病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。2.手术治疗（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。病史介绍•患者：黄根兰，女，65岁，因“腹痛一小时”拟“消化道穿孔”于2013年09月06号入住我科。查体：T:38.1,P:90次/分BP:150/70mmhg;全腹部压痛伴肌紧张，以上腹部为主，明显反跳痛；肝浊音界不存在，无移动性浊音，肝肾脾区无叩痛，肠鸣音消失。辅助检查：右侧膈下游离气体，腹部散在性肠积气，腹部CT：腹腔内游离气体。医嘱于急诊在全麻下行“胃溃疡穿孔修补术”术后安返病房。神志清，胃肠减压管、腹腔引流管、保留导尿管在位畅，遵医嘱于心电监护及吸氧，并予一级护理、禁食、抗炎补液对症治疗。于术后第二天停心电监护及吸氧，第三天停保留导尿，第四天停胃肠减压管，术后第六天停禁食改流质饮食，术后第九天停腹腔引流管及停流质改半流质饮食。于2013年09月22号出院。•疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关•生命体征的改变：与疾病有关•焦虑和恐惧：与知识缺乏，担心疾病预后有关•舒适度的改变：与疼痛及胃肠减压置管有关术前的护理诊断•疼痛：与手术、咳嗽、留置导管有关。•清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力。留置胃管，痰粘稠、量多有关。•舒适度的改变：与手术、疼痛、留置导管有关。•体液不足：与消化液丢失及禁食禁水有关。术后护理诊断•自理能力缺陷：•与体力和耐力降低，疼痛和不适有关。•活动无耐力：与疼痛、摄入不足有关。•睡眠型态紊乱：与疼痛，舒适度改变，留置导管有关。•营养失调：低于机体需要量与摄入不足有关。术后护理诊断•有引流失效的可能：与管路堵塞，移位，脱落有关。•排便习惯改变：与进食少、活动少有关。•有感染的危险：•与机体抵抗力低、营养不良、留置各种引流管有关。•潜在并发症：腹膜炎、消化道出血、肠梗阻、静脉血栓等。术后护理诊断护理措施一、疼痛的护理：⑴非手术患者：向患者讲解疼痛的原因，无休克患者可调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位，遵医嘱对症治疗，减轻疼痛。（2）手术患者术后疼痛：①创造安静休养环境．调节光线，减少噪声，去除异味，注意保持适宜的温度和湿度；②加强心理护理．寻找并消除精神因素，保持患者安静、镇定；③保持良好的体位姿势．根据手术伤口部位指导患者选择能降低切口张力的体位，定时更换卧位，尽量保持舒适：④分散注意力：可通过躯体或精神上的}舌动．使患者转移对疼痛的注意力，如根据患者喜好播放悦耳的音乐，指导患者听相声，朗读优秀的文艺作品，创造欢乐的气氛．或与亲近的家属、朋友进行轻松愉快的对话等；⑤对于胸痛影响呼吸者，患者不敢呼吸．塞身，应协助翻身、拍背、咳嗽，防止各种并发症的发生。定时评价镇痛效果，根据患者疼痛特点的变化调整用药措施，若发现镇痛药物剂量不足，需立即与医生联系调整药物用量。同时，密切观察各种镇痛药物应用后可能出现的并发症并及时处理。二、维持体液平衡⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量⑶给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。⑷积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置胃管。禁食、胃肠减压患者遵医嘱补液治疗，必要时给予肠外营养支持。（5）经口进食患者，鼓励患者进食，为患者准备色香味俱全自己喜欢的食物。（6）注意观察引流管引流液的量，颜色及性状。三、做好患者的心理护理：⑴向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。⑵介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复。⑷多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。•四、舒适度改变的护理：（1）向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。（2）保持病区环境安静整洁，保持床单元整洁干燥。（3）指导患者在床上主动活动翻身。(4)保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱，如干咳痛可吞服少量石蜡油。五、指导患者有效咳嗽排痰方法（1）指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。（2）协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。（3）保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%.（4）痰稠时给予超声雾化吸入，每天2-3次。（5）妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。六、自理能力缺陷的护理（1）评估病人自理缺陷的程度。（2）为病人提供有关疾病预后的信息，指导和鼓励病人最大限度地完成生活自理。（3）协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。（4）预防病人不活动的并发症：a.保持肢体医`学教育网搜集整理功能位置。b.协助翻身，防止局部受压过久。c.定期用红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。d.适当使用气圈、气垫床等保护性措施。e.鼓励深呼吸，防止肺部并发症。七、加强营养1.监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境•八、改善睡眠：（1）评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等；监测病人具体睡眠时数。（2）尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。（3）心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学教育网搜集整理。（4）健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道成年人特别是老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等九、引流管的护理•保持引流管通畅；•妥善固定引流管；•及时准确记录引流液的量，颜色，性状；•下床活动前应妥善固定好引流管，保持合适的位置；•掌握合适的拔管指征，尽早拔除引流管。•更换引流管时，应注意无菌操作。十、健康教育1、术后鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，多食粗纤维饮食，保持大便通畅。必要时遵医嘱使用缓泻剂。告知患者早期下床活动可以减少静脉血栓及肠梗阻的发生。2、出院健康教育：1保持心情舒畅，适当放松，缓解生活及工作中的压力。2注意劳逸结合，3个月内避免重体力劳动。3少食多餐，进食规律，术后一个月内每日进食5~6餐，3~6个月内恢每日3餐。4适量运动，以提高机体免疫力。5定期复查。护理目标患者疼痛缓解至消失患者体液基本平衡，营养得到改善患者情绪得到稳定患者舒适度得到改善患者能够有效咳嗽排痰护理目标患者生活能够自理患者能够正常入睡患者正常排便患者未发生并发症护士长：像消化道穿孔这类急诊病人我们会经常碰到，所以我认为我们大家还是有必要学习一下的，现在大家根据上面的查房有什么需要补充的孙红祎：我觉得你写一种疾病应该将其辅助检查写上去，每种疾病医生都会参考辅助检查来诊断，所以应加上这一项。贾小五：活动无耐力好像没有护理措施，有所遗漏。沈娟：在健康教育过程中应该可以告知患者可能会发生的并发症疾病的临床表现，以便及时就诊。徐娟：术后的护理诊断中也可以加上生命体征改变的可能，还可以写自我形象紊乱的护理诊断。护士长：大家说的不错，我想我们还要注意患者的体温及血象及电解质情况，现在很多人由于进食少，容易发生低钾，低钾大家应该知道严重性，注意病人有无发热情况，好今天我们一起学习了消化道穿孔，大家下次遇到这类病人时应该会很好处理。