CKD患者高血压管理

CKD患者高血压管理临床指南解读卫生部北京医院肾内科吴华慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1%～13.5％背景AmJNephrol2008;28:1-7AmJKidneyDis2003;41:1-12NephrolDialTransplant2009;24:2117-21233高血压是CKD的常见病因和并发症ASH2010PPT:GoalsofBPReductionandBPTargetsinChronicKidneyDisease高血压是CKD的常见病因高血压患者比例（%）CKD不同阶段合并高血压的比例DM：糖尿病HTN：高血压GN：肾小球性肾炎PKD：多囊肾KEEP:肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报4127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：130mmHg舒张压达标值：80mmHgClinicaChimicaActa2008;387:128–132.n=115n=145n=946n=333n=445中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧血压（mmHg）高血压CKD肾脏CKD---ESRD--D心脏心肌肥厚----心衰蛋白尿尿常规ACR24h尿蛋白定量肾功能GFRSCrCystC肾动态显像心脑血管事件心绞痛心肌梗死心力衰竭缺血性、出血性脑卒中外周血管病变CKD患者的不良预后是肾脏病的进展和心血管事件的发生6正常风险增加蛋白尿GFR肾衰竭CKD死亡1.Circulation2003;108:2154-2169.2.AmericanJournalofKidneyDeseases2004;43(5sup1):S16-41.心血管疾病高血压、贫血、营养不良、肾性骨病、神经病变等并发症AHA的一篇报告1中指出——尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点；然而，心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因。CKD的发生和发展7随着肾功能下降心血管事件发生率不断增加≧6045-5930-4415-29＜15年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人·年）数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）NatRevNephrol2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73㎡）高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖HOT研究：高血压合并肾功能异常患者心血管事件发生率更高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25发生率(事件/1000患者.年)P0.001P=0.32P=0.13P0.001051015202530血肌酐≤1.5mg/dl血肌酐1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有卒中心血管死亡9.2272.94.74.09.53.516.4目前我国高血压治疗者控制率低中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%)难治性高血压约占高血压患者的15%~20%知晓率治疗率控制率治疗者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)11中国肾科高血压达标率远低于心内科患者比率血压达标血压140/90mmHgp0.01p0.01ChinaSTATUS研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志2010;38(3):230-238.心内科肾内科12AASK1MAP92目标BP(mmHg)平均抗高血压药物数量1UKPDS1DBP85ABCD1DBP75MDRD1MAP92HOT1DBP80试验234血压控制达标需多种药物联合治疗UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease1.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.13我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药ChinaSTATUS研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志2010;38(3):230-238.14JNC712007ESC/ESH高血压指南2K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南31.JNC7.2.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.3.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.更多的降压，更多的获益严格控制血压•目标血压：≤130/80mmHg•如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINEFORMANAGEMENTOFBLOODPRESSUREINCKDKidneyInternationalSupplements(2012)2,CKD定义化验正常低值高值(微量白蛋白尿)极高值(白蛋白尿)24小时排泄量10mg/d10-29mg/d30-300mg/d300mg/d尿白蛋白肌酐比(ACR)10mg/g10-29mg/g30-300mg/g(男性17-250mg/g,女性25-355mg/g)300mg/g(男性250mg/g女性355mg/g)白蛋白尿最新定义LeveyAS,etal.AmJKidDis2009;54:205NKFandFDAworkshop2009正常到轻度升高A1中度升高A2重度升高A3ACR(mg/g)3030-300300PCR(mg/g)150150-500500尿常规-~±±~++以上第一章：引言•BP：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。•CKD的定义•测量血压的方法•干预治疗：生活方式，药物•白蛋白尿、蛋白尿•BP的阈值与目标值•预后：肾脏预后，心血管疾病预后第二章：生活方式和药物治疗forloweringbloodpressureinCKDNDpatients•2.1:BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。(NotGraded)•2.2:在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。(NotGraded)•2.3:鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。KidneyInternationalSupplements(2012)2,347–356;改变生活方式•鼓励CKDND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：–推荐达到或维持健康的体质指数：20～25（1D）–除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.0g/d，90mmol/d,氯化钠5g/d）（1C）；–在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续30分钟、每周进行5次的锻炼（1D）–建议男性限制每日酒精摄入量不超过20g，女性不超过10g（1D）。低盐饮食•推荐低盐饮食，每日摄入钠90mmol(2g)，相当于氯化钠5g，除非有禁忌症。(1C)•推理：–普通人群低盐饮食可以降低血压，–CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。–低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI第三章：血压的管理•AdultswithCKDNDwithoutDM•AdultswithCKDNDwithdiabetesmellitus•AdultswithCKDNDwhohavereceivedakidneytransplant(CKDT)•ChildrenwithCKDND•ElderlywithCKDND老年CKDND患者的高血压•7.1:对于老年CKDND患者的高血压治疗方案的选择，要考虑多种影响因素，如–年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，•降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良反应，包括–电解质紊乱、–肾功能急性恶化、–体位性低血压、–药物的副作用。（NotGraded）•伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度(如同年龄、慢性高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低，导致舒张压下降。•这些变化导致了脉压的增大，PWV增快。因脉搏波传导加快，较大动脉的顺应性下降。脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能。•PWV的加快与死亡的相关性已经被证实。老年CKDND高血压透析患者的血压•高血压在透析患者发生率非常高。超过50-60%的血液透析患者（可高达85%在个别报道）、接近30%的腹膜透析患者都伴有高血压。•透析患者高血压发病机制也有独特之处，–钠、水负荷过重、–RASS激活、–交感神经系统兴奋、–内皮功能异常（内皮素/一氧化氮比值失调）、–血管壁钙化、–红细胞生成刺激因子(ESA)的应用、–高PTH,钙磷代谢异常、–透析本身的影响等。•这个指南没有包含CKD5D患者的血压管理内容。•因为目前没有充分数量的RCTs结果，构成足够说服力的证据基础。如何正确测量血压？家庭自测血压诊室测量血压中心动脉压24小时动态血压监测血压变异性PWV踝臂指数、脉压在CKD患者，动态血压的特点是较高的收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的风险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。•指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测。•在CKD患者，有限的研究显示，动态血压的特点是高收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的危险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。•已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压（白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了血压。血压测量方法CKD患者降压药物的选择•ACEI/ARB•CCB•β-受体阻滞剂•利尿剂•联合用药ACEI•ACE-I大多数主要从尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝脏排泄，不会因肾衰，药物排泄减少，导致血药浓度升高。•为达到较好的临床疗效，通常ACEI是逐渐增加剂量的（titrated），它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性。•如果发生高钾血症，在服用主要肾脏排泄的ACEI时,可以通过改变饮食成分、减少ACEI剂量、改为福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂，来降低血钾水平。ARB•所有ARBs都是主要从肝脏排泄。–坎地沙坦40%–厄贝沙坦、替米沙坦95%•与ACEI一样,ARB的剂量调整也是根据临床疗效、而不是肾功能。•ACE-IsandARBs应该谨慎使用，特别是伴有双侧肾动脉狭窄、血容量减少的患者，否则会导致GFR的显著下降。•CKD患者服用RASI后，低血压状态（如低血容量或脓毒血症时）可引起GFR的快速下降。•ACEI或ARB联合应用NSAID、利尿剂时，在败血症时，在DM患者发生AKI的风险是显著增加。•在腹泻