clippers综合征

CLIPPERS综合征安盼盼概述•类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids，CLIPPERS)是指在脑桥、中脑及小脑血管周围以淋巴细胞浸润为主、对类固醇激素治疗有效的慢性炎性疾病。•该综合征由Pittock等于2010年首次报道。临床特点CLIPPERS发病年龄以30～60岁居多。•其特征性临床表现包括步态性共济失调、复视、感觉障碍和构音障碍。其他非特异性的症状包括眩晕、恶心、耳鸣、听力下降、认知功能障碍、味觉障碍、假性延髓性麻痹、动作性震颤、眼球震颤、痉挛性轻瘫、吞咽困难、额叶释放征等。•患者无体重减轻、发热、假性脑膜炎、淋巴结肿大、葡萄膜炎、皮疹、关节炎、口腔或生殖器溃疡等全身或局部症状。CLIPPERS的神经影像学检查•CLIPPERS患者治疗前后行头颅MRI增强检查，示脑桥血管周围呈“胡椒粉”样斑点状强化病灶，部分患者病灶分布于中脑、小脑及丘脑，强化病灶以脑桥为中心，并涉及多个相邻区域。随着距脑桥距离的增加，相邻病灶的数量逐渐减少，范围也逐渐缩小。•还有部分患者病灶可累及基底节、内囊、胼胝体、大脑白质及脊髓等部位。•大部分CLIPPERS患者影像学未显示明显占位效应。脑脊液检查•CLIPPERS患者脑脊液检查结果示脑脊液蛋白及细胞数正常或轻度升高，脑脊液生化无明显异常，脑脊液中未发现肿瘤细胞。诊断目前关于CLIPPERS的诊断没有统一的标准。(1)亚急性、渐进性的脑干与小脑症状，如共济失调，构音障碍等；(2)MRI可见脑干(尤其是脑桥)、小脑典型的“胡椒粉样”斑点状或曲线状强化病灶；(3)脑活检见血管周围明显的T淋巴细胞浸润；(4)类固醇激素治疗有效；(5)排除其他可能疾病。病例1病史•23岁男性，既往体健，入院前构音困难、眩晕进展加重、行走困难2个月。儿童时期诊断有视网膜色素变性。无先天性梅毒病史。无恶心或呕吐、发热、体重减轻、头痛、畏光、癫痫、极度虚弱或感觉障碍。体格检查提示有构音困难、视测距障碍、共济失调。血生化及血清各项检查阴性。脑脊液分析：蛋白含量↑，白细胞数↑（淋巴细胞84%），脑脊液免疫球蛋白G↑。脑脊液细菌、真菌学及抗酸杆菌培养阴性。入院时胸部、腹部、盆腔CT阴性。脑桥水平DWI及ADC图显示无局灶或点状弥散受限。同一水平T2W及T2-FLAIR可见脑桥背侧、小脑中脚内侧份及双侧小脑内侧、小脑蚓部弥漫补丁样高信号。T1WI强化显示脑干、小脑中脚及双侧小脑半球多发点状强化呈血管周围方式分布，大体对称。脑组织活检显示脑桥、中脑、小脑血管周围淋巴细胞浸润应用大剂量糖皮质激素冲击治疗后并长期维持免疫抑制治疗能有效控制病情进展，且影像学表现伴随临床症状的缓解而改善。病例2病史•患者，男，56岁，既往体健。因面部发作性麻木1年，视物成双、行走不稳半年，加重2月入院•该病一个独特的影像学特点是，灶周明显不伴血管源性水肿•病灶于小脑中脚、脑桥、小脑处最为密集，但许多患者于延髓、中脑、颈髓、基底节、丘脑、大脑白质处亦可见典型病灶鉴别诊断1．淋巴瘤样肉芽肿病(lymphomatoidgranulomatosis，LYG)：本病罕见，是一种多系统受累的疾病，最常见于肺，其次是皮肤与神经系统。可侵犯颅脑任何部位，常多发，症状视病变累及部位而不同。MRI上亦可见病变多呈长T1和长T2信号，增强可见小血管壁线状强化和血管周围组织点状强化，与CLIPPERS非常相似。本病是CLIPPERS最重要的鉴别诊断，特别是当其仅局限于中枢神经系统时，更易混淆。确诊需要病理。鉴别诊断•2．原发性中枢神经系统淋巴瘤(primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL)：常见于免疫缺陷者，病程进展快。临床表现缺乏特异性，常以血管周围间隙为中心向外浸润生长。MRI上多累及脑实质，特别是额顶叶和胼胝体部，病灶多发，常沿中线分布，增强见均匀强化。MRS常见Cho／NAA比值明显升高。PCNSL对类固醇激素治疗不敏感，常可见复发。因此对于类固醇激素治疗效果不佳的疑似CLIPPERS患者需考虑PCNSL可能。CLIPPERS患者脑部PET-CT检查见对比强化病灶区域并无高代谢状态、或仅见轻微的高代谢状态，该表现较淋巴瘤的脑部PET-CT表现要轻微的多。确诊需病理结果。鉴别诊断•3．神经结节病(neurosarcoidosis)：多呈自限性，预后良好，但易复发。最常累及颅神经、下丘脑和垂体而出现相应症状。大部分病例伴有肺部改变。神经结节病的MRI表现多样，通常是长T1长T2信号，增强可见结节状或环形强化，病灶周围可有水肿。确诊仍需病理，其特点为非感染的非干酪样肉芽肿。鉴别诊断•4．原发性中枢神经系统血管炎(primaryangiitisofcentralnervoussystem)：主要侵犯脑膜及脑实质的中、小血管，其对类固醇激素敏感性不如CLIPPERS，且病变并不局限于脑桥周围。血管造影可见多发性的血管交替狭窄与扩展，呈“串珠样”改变。镜下可见血管壁浸润、破坏和纤维素样坏死。鉴别诊断•5．Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaffbrainstemencephalitis)：本病发作前常有上呼吸道感染和腹泻，临床表现为眼肌麻痹、嗜睡或昏迷、共济失调、头晕、球麻痹等症状。多数患者存在多发性周围神经病症状。MRI上可见T2高信号的斑片状或条索状病灶，增强多不强化，可与CLIPPERS鉴别。鉴别诊断•6．多发性硬化(multiplesclerosis)：为原发性中枢神经系统脱髓鞘病变，反复发作，病程迁延。脑脊液中常可检测到寡克隆区带（CLIPPERS未检测到），类固醇激素治疗多可缓解或减轻症状。典型MRI表现为病灶多个且不对称，往往不仅局限于脑干，脑室旁可多发，其病灶长轴与脑室垂直，也可有近皮质、脊髓病灶，急性期病灶可呈开口环形强化。鉴别诊断•7．其他：尚需与视神经脊髓炎，组织细胞增多症以及其他系统性免疫疾病(如干燥综合征)中枢神经系统受累等鉴别。