16 疼痛

第十六章疼痛湘潭市第一人民医院麻醉科周正阳疼痛：一种与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。一、疼痛的定义二、疼痛治疗工作的意义1、疼痛给患者造成痛苦2、疼痛影响患者的正常生活、工作和就业、经济和社会的活动疼痛治疗不仅减轻患者的痛苦和减少经济的支出，有时候甚至可挽救患者的生命三、疼痛的分类（一）按部位：浅表痛、深部痛、中枢痛（二）按原因：炎症性痛、神经病理性痛、癌痛（三）按性质：刺痛、灼痛、胀痛、酸痛和绞痛（四）按持续时间：急性和慢性疼痛四、疼痛治疗的原则和方法（一）疼痛治疗的原则明确诊断除痛与病因治疗相结合综合治疗措施安全有效药物疗法：指经口服、肌肉注射、静脉、直肠或皮肤外贴给药的治疗方法。物理疗法：电疗法、光疗法、温热疗法、超声波疗法、磁疗法、冷冻疗法和体育疗法神经阻滞疗法微创介入疗法心理疗法手术疗法其他（二）疼痛治疗方法第二节疼痛评估一、疼痛评估的意义疼痛评估是指在疼痛治疗前及治疗过程中利用一定的方法测量病人的疼痛强度和性质，并以此作为制定治疗方案、选择最恰当的药物和方法、评价治疗效果的重要依据。疼痛是病人的一种感觉与情感体验，有许多主观成分，这给疼痛的评分带来了困难，较准确而客观地评分疼痛有着重要的意义。（一）视觉模拟评分视觉模拟评分法(VAS)：是目前最常用的痛觉强度评估方法。具体做法是：在一张白纸上面划一条10cm的横线，左侧起点表示“无痛”，为0分；右侧起点表示“最剧烈的痛”，为10分；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度无痛最剧烈的痛二、方法（二）口述描述评分（三）数字评分（四）面部量表：它是由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成，每种表情按其持续设定一个数量值，反应疼痛的程度。（五）其他第三节手术后镇痛术后疼痛是手术造成组织损伤的一种复杂的病理生理反应，属急性疼痛，不仅给病人带来痛苦，而且可对机体生理功能造成负面的影响。术后镇痛的目的：降低病人术后疼痛的程度，消除不良的应激反应，减轻术后病人的痛苦。促进早日康复。术后镇痛的意义加快恢复速度和功能转归，有助于功能锻炼降低术后发病率缩短住院时间，从而降低住院费用最大程度减少患者的痛苦，体现人文关怀改善生活质量让病人在没有痛苦，没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗病人到医院看病没有任何心理负担，使就医成为一个愉快和舒适的过程医院提供给病人全新的管理理念和服务模式（一）对心血管系统的影响术后疼痛使机体释放内源性物质：儿茶酚胺、血管紧张素II、抗利尿激素、醛固酮、皮质醇导致心血管系统的改变：一、术后疼痛对机体的影响心率增快心肌耗氧量增加心律失常外周阻力增加血压升高钠水潴留充血性心力衰竭（心脏储备功能差者）（二）对呼吸系统的影响1、水钠潴留肺间质体液增多肺通气/血流比失常2、胸、腹部术后伤口痛减少、功能残气量减少(术前的25～50%）低通气状态、肺不张、排痰不畅、肺实变、肺炎、缺氧、二氧化碳蓄积。呼吸作功增加、呼吸功能衰竭。（三）术后疼痛对内分泌功能的影响１、促进分解代谢的激素分泌儿茶酚胺增加→敏化外围感觉末梢神经皮质醇增加→水钠潴留、血管紧张素Ⅱ增高→血压升高、抗利尿激素增加→留钠排钾、肺水增多２、促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加生长激素增加→蛋白质、脂质分解代谢增加负氮平衡高血糖素增加→高血糖3、促使合成代谢激素分泌减少胰岛素下降→高血糖（四）对胃肠道和泌尿系统的影响交感神经系统兴奋抑制胃肠道功能腹张、恶心、呕吐。平滑肌张力下降腹张、排尿困难。括约肌张力增高胃肠绞痛、尿潴留、泌尿系感染。（五）免疫机制和凝血机制受影响多重感染、深静脉血栓二、术后镇痛的方法（一）口服给药法适应证：轻、中度急性疼痛者，且胃肠功能正常者特点：起效慢，对胃肠道有刺激。药物：非阿片类和阿片类止痛药。方法：单纯口服法对于术后中、重度疼痛的病人效果较差，不推荐使用（二）胃肠外给药法1、肌肉注射法适应证：中、重度疼痛。特点：起效快，迅速产生峰浓度、但注射部位疼痛，血药浓度波动大,、需分次肌注，增加工作量，、过量可产生呼吸抑制等并发症。方法：按公斤体重计算，分次肌注。2、静脉注射法适应证：中、重度疼痛。特点：用量相对肌注少，起效迅速，但作用时间短，可借助微量输注泵恒定血药浓度。方法：按公斤体重计算单次静脉注射（三）硬膜外腔给药镇痛法适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛特点：常用，作用确切，副作用少，可单次或连续注射，作用时间可随需要延长。缺点是用药量相对较大，过量可产生一些副作用。药物：阿片类药，局麻药，非阿片类止痛药。方法：硬外腔单次注射法硬膜外连续输注法（四）其它给药途径：皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、软膏等。三、病人自控镇痛概念：PCA是指病人感觉疼痛时，病人通过PCA控制系统（电子泵，机械泵），按压PCA键自行给予一定量的镇痛药物，达到缓解疼痛的镇痛方法，且具有安全锁定装置。病人自控镇痛法（PCA）适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。特点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员，符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度有效降低围术期应激反应。但存在一定的副作用，如机械故障，用量不当，设置程序错误，成本较高。（二）技术（1）负荷量：负荷量（Loadingdose，LD）是指PCA开始时首次用药的剂量。负荷量的目的是让病人迅速达到镇痛所需的最小有效镇痛浓度（MEAC），使病人快速消除疼痛（2）单次给药剂量：病人每次按压PCA泵上键钮即可所给的有效镇痛药剂量。（3）锁定时间：锁定时间（Lockouttime，LT）是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间。（4）最大给药剂量或限制量：是指PCA装置在单位时间内给药剂量的上限，是PCA用药安全的另一保护性措施。（5）连续背景输注给药：连续背景输注给药可以减少病人的PCA给药次数，减少镇痛药物的血药浓度的波动。（三）分类静脉PCA(PCIA)硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA(PCSA)外周神经阻滞PCA(PCNA)1、术后急性疼痛的治疗2、分娩镇痛治疗3、烧伤和创伤疼痛治疗4、神经病理性疼痛5、内科疼痛如心绞痛、镰状细胞危象的治疗6、癌性疼痛的治疗（四）临床应用范围（五）PCA应用的并发症1、恶心和呕吐2、呼吸抑制3、镇静4、皮肤瘙痒5、内脏运动减弱，如便秘和尿潴留6、中枢神经影响，如睡眠障碍、幻觉、欣快感、焦虑甚至惊厥、抽搐等第四节分娩镇痛一、分娩过程及疼痛原因1、第一产程：从出现归路子宫收缩至宫口开全，疼痛主要原因：子宫强烈收缩和宫颈扩张2、第二产程：宫口开全至胎儿娩出，疼痛原因：会阴牵张3、第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出，无痛感二、分娩疼痛对机体的影响1、呼吸增快，由于过度通气可出现呼吸性低碳酸血症或呼吸性碱中毒2、循环：心排出量增加和血压升高3、交感－肾上腺系统活动增强可导致耗氧量增加并降低胃肠道功能4、心理：可致产妇在产后长期情绪紊乱。分娩镇痛是指采取某些方法以缓解分娩过程疼痛三、分娩镇痛的方法1、硬膜外阻滞镇痛：用于分娩镇痛的目标应是在不产生显著运动阻滞的条件下降低疼痛，适用于第一、第二产程。其实施方法是在第一产程之前行硬膜外穿刺置管。2、可行走的硬膜外镇痛：是指在分娩镇痛时，采用低浓度局麻药联合短效脂溶性阿片类镇痛药行EA或CSEA，既达到镇痛效果，而运动组织程度又很轻，产妇在产程早期能够在帮助下下床活动。3、腰－硬联合镇痛4、笑气吸入镇痛四、注意事项加强监测：ECG、BP、HP、SpO2，必要时监测PetCO2一、慢性疼痛分类癌性疼痛与非癌性疼痛第五节慢性疼痛的治疗一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛一般而言，临床所讲的慢性疼痛是指非癌性慢性疼痛二、慢性疼痛的治疗原则和方法1、治疗原则明确诊断，查明疼痛的病因和部位疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中的评估综合治疗，多种方法联合应用选择最安全、疗效好、副作用少的方法个体化给药2、治疗方法全身用药：口服、肌肉、静脉给药，常用药物包括非甾体抗炎镇痛药、阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药。神经阻滞微创介入物理疗法其他一、癌痛产生的原因1、直接由肿瘤引起的疼痛：肿瘤压迫骨骼侵犯神经侵犯中空脏器或实质脏器的管道系统梗塞血管阻塞或侵犯黏膜溃疡或受累2、与癌症有关的癌痛综合症3、诊断或治疗过程引起的疼痛：有创诊断、手术创伤、放化疗4、伴随疾病引起的疼痛第六节癌痛二、癌痛的评估1、评估内容详细病史疼痛程度疼痛特性疼痛影响体格检查诊断性检查2、评估方法疼痛强度简易描述法、视觉模拟量表、数字疼痛强度量表、MPQ三、癌痛的治疗1、药物治疗药物治疗癌痛的基本原则：尽可能采用口服给药按阶梯给药根据药代动力学规律、定时定量给药根据患者的耐受性，个体化给药配合使用辅助镇痛药物2、WHO三阶梯给药模式3、非药物癌痛治疗：神经阻滞、毁损4、抗肿瘤治疗：姑息手术、放化疗5、抗感染治疗6、其他谢谢！