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压疮上报及处理造口治疗师吴静定义•压疮是指在皮下组织的局部损伤，这些损伤通常在骨骼的隆突出，发生的原因是由于压力、混合着压力的剪切力和摩擦力。成因背景•在日本，病房的压疮率如果有下降，将得到奖励。•在美国，如果非高危病人发生压疮，那保险公司将不负责，医院会要求承担病人的医疗费用。•在澳大利亚所有的住院病人都需要进行压疮评分•在中国，2013年卫生部将“防范与减少压疮发生”列入《患者十大安全目标》评分表应用Braden评分注意事项①评分力求客观，准确。②对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。③如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。④当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。⑤Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。应用Braden评分效果评价•临床护士应用Braden评分是否及时•Braden评分结果是否符合患者的情况•Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况•Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部•发生压疮后有无及时上报并请会诊•患者及家属是否了解压疮预防相关知识•进行预防措施后有无压疮的发生感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1完全卧床：限制在床上2局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。移动能力改变或控制躯体位置的能力1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）3轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）营养平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦和剪切力1存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。案例一•患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。解析：9分感觉为大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安，表示不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积（2分）潮湿为非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次（2分）活动能力为坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和／或必须借助椅子或轮椅活动（2分）移动能力为完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置（1分）营养为非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；（1分）摩擦力和剪切力为存在问题：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力（1分）案例二•患者，女性，83岁，脑梗致左侧肢体偏瘫半年血糖偏高1月入院，患者体型肥胖，既往有高血压、脑梗，左侧肢体肌力0级，家属协助翻身，带入导尿管一根，无漏尿，大便2—3天/次。鼻饲流质，白蛋白30g/L,骶尾部有一3期压疮。评估•Braden评分：10分•全身情况:年龄大•感觉受损•营养差•活动及移动能力差•家庭支持系统欠佳伤口情况•伤口为大小3*5cm，75%白色+25%红色伤口，无异味及潜行，中等渗液，渗液为黄色，周围皮肤有浸渍Braden评分上报表压疮上报流程•监控报表将伤口情况填写清楚压疮预防措施•翻身Q2H•气垫床•增加营养•骨隆突处减压伤口处理•1.伤口床留取分泌物培养•2.清创后予以汇涵术泰+泡沫敷料，根据渗液情况2—3天更换案例三•患者，男性，28岁，因“外伤致骨盆骨折2小时”入院，患者体型偏胖，进食好，绝对卧床，感觉正常，大小便正常，床上自行翻身。评分•营养：4分•移动能力：3分•活动度：1分•潮湿度：4分•摩擦力及剪切力：1分•感觉：4分评分很高，但患者的压疮预防真的就不严重吗？•评分只是工具•患者的实际情况更重要总结•护士依照压疮预防指南对住院患者进行统一的压疮危险性评估，及时辨别出压疮发生危险患者，并按压疮危险因素严重程度实施有重点的护理，从而在降低压疮发生率的同时，控制了发生压疮患者的严重程度。预防大于治疗！谢谢观赏