Braden评分表

Braden评分表在预防压疮中的应用前言正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。转变率：预防压疮首先：正确评估病人哪些人有发生压疮的危险？危险的程度如何？效果评价内容Braden评分表预防措施讨论案例1325评估方法4Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限未受损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足适当良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握Braden评分法优势Braden评分法不足⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者Braden评分法适用于测评频度首次评估：患者入院后2小时内由责任护士评估记录。评分结果≤12分需填写报告表并上报。再次评估：⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。⑷病情变化时要随时评估。应用Braden评分注意事项①评分力求客观，准确。②对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。③如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。④住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。⑤当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。⑥Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限未受损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足适当良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题Braden压疮风险评估量表使用指南感觉知觉程度能有意义地反映出于压力相关的不适。1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。Braden压疮风险评估量表使用指南潮湿皮肤处于潮湿状态的程度。1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。Braden压疮风险评估量表使用指南活动能力躯体活动的能力。1分：卧床不起。限制在床上。2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次Braden压疮风险评估量表使用指南移动能力改变/控制躯体位置的能力。1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。Braden压疮风险评估量表使用指南营养平常的食物摄入模式。1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。Braden压疮风险评估量表使用指南摩擦和剪切力1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。预防措施轻度危险（15-18分）中度危险（13-14分）高度危险（≤12分）⑴每2-4小时翻身一次⑵帮助患者进行最大限度的身体移动⑶保护受压部位，使用减压装置⑷处理危险因素的存在⑸告知患者及家属⑹报告护士长并每周评分2次⑴每2小时翻身一次⑵30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素⑶根据病情进行身体移动⑷告知患者及家属并签名⑸报告护士长并每周评分2次⑴每1-2小时翻身一次⑵（2）-（4）与中度危相同险⑸填写高危压疮报告表，24小时内上报护理部⑹每日进行评分，≤9分每班评估⑺床头挂防压疮警示卡⑻严格进行床边交接制度效果评价临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生发生压疮后有无上报并请会诊对潜在的问题提出有关的注意事项患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由责任护士向其说明危险因素和预防措施凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否指导减压床垫，椅垫的选择和使用Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限未受损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足适当良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题预防措施轻度危险（15-16分）中度危险（13-14分）高度危险（≤12分）⑴每2-4小时翻身一次⑵帮助患者进行最大限度的身体移动⑶保护受压部位，使用减压装置⑷处理危险因素的存在⑸告知患者及家属⑹报告护士长并每周评分2次⑴每2小时翻身一次⑵30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素⑶根据病情进行身体移动⑷告知患者及家属并签名⑸报告护士长并每周评分2次⑴每1-2小时翻身一次⑵（2）-（4）与中度危相同险⑸填写压疮预警报告表24小时内上报护理部⑹每日进行评分⑺床头挂防压疮警示卡⑻严格进行床边交接制度皮肤压疮危险性评估表填写说明1、皮肤压疮危险性评估表评分、计算、上报方法同前。2、当评分≤12分的高危患者，需要填写动态观察表。3、没有皮肤变化时每周记录一次。皮肤发生变化时（发生压疮）在动态观察表记录首次后，转压疮观察记录表中记录。4、评分≤12分，需采取预防措施，告知家属签字。5、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者及时告知护士长。6、高危一般患者每天评估，危重患者每班评估，严格交接班，评分结果及皮肤情况记录在护理记录单上至危险因素解除。7、除首次评估外其余评估方法记录为每项因素的得分相加:如1+2+1+2+1+2=9。压疮的治疗原则翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！