上气道咳嗽综合征

上气道咳嗽综合征前言咳嗽是内科患者最常见的症状之一。按时间分类：1.急性3周2.亚急性3-8周3.慢性8周慢性咳嗽常见病因（2009年修订版指南）：1.咳嗽变异性哮喘（CVA)2.上气道咳嗽综合征（UACS）3.嗜酸细胞性支气管炎（EB）4.胃食管反流性咳嗽学习目标掌握上气道咳嗽综合征的定义了解上气道咳嗽综合征的病因熟悉上气道咳嗽综合征的临床表现及治疗内容概况UACS与PNDS定义的转变UACS的咳嗽机制和病因UACS的主要临床表现和诊断UACS的治疗UACS与PNDS定义的转变上气道咳嗽综合征是指引起咳嗽的各种鼻咽喉疾病的总称，既往称为鼻后滴流综合征（postnasadripsyndrome，PNDs)，是导致慢性咳嗽的重要原因之一。在欧美为慢性咳嗽的第一大原因，约占41%，在国内大约为18%。鼻后滴流综合征(postnasadripsyndrome，PNDs)是指由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入声门或气管，引起以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs的定义和诊断标准存在如下问题：(1)无法明确上气道疾病引起的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，还是炎症刺激咳嗽感受器所引起的；(2)PNDs没有客观标准、分泌物无量化指标，使医生在拟诊时遇到困难。2006年美国胸科医师协会(ACCP)指南建议将其更名为UACS并定义为：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病UACS的咳嗽机制和病因UACS引起咳嗽的病理机制(1)黏膜损伤导致上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即可激惹感受器引起咳嗽(2)持续存在的炎症，使气道上皮下的刺激感觉兴奋阈值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感(3)咳嗽受体的炎症反应使神经末梢对各种物理、化学刺激的敏感性增高(4)炎症使气管平滑肌痉挛，小气道收缩进一步刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽反射(5)鼻腔和鼻窦黏膜感觉神经末梢富含神经肽和神经递质，神经源性炎症反应导致上下气道黏膜的高反应性(6)炎性介质、细胞因子和嗜酸粒细胞所产生的颗粒蛋白等经血循环进入下呼吸道加重黏膜炎症。分泌物后流直接刺激喉、会厌、声门的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽；刺激分布于鼻、鼻窦三叉神经和迷走神经，通过鼻-肺反射和鼻-心肺反射引起咳嗽。UACS常见病因-鼻部疾病(1)鼻部炎症性疾病：过敏性鼻炎、鼻-鼻窦炎、非过敏性鼻炎(普通感冒、血管运动性、理化刺激、药物性、职业性、妊娠性等)；(2)异常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎：腺样体肥大、鼻腔新生物、鼻结构不良等；(3)鼻息肉病：该病伴有严重的气道炎症，多发于儿童、白种人。导致儿童UACS最常见的鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻窦炎及过敏性鼻炎。慢性鼻-鼻窦疾病引起UACS的病因分布UACS常见病因-耳鼻咽喉头颈部其他疾病(1)外耳道异物、耵聍、脱落的毛发等，可刺激外耳道后壁的迷走神经耳支引起咳嗽反射；(2)过敏性或非过敏性咽炎、喉炎、会厌炎、咽喉部新生物；(3)咽喉和气管食管异物；(4)甲状腺疾病刺激喉返神经引起顽固性咳嗽；(5)脑脊液耳鼻漏；(6)胃食管反流(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)导致的反流性咽喉病(laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD)，与GERD不同，此病一般无胸骨后烧灼感、反酸等症状，易被临床医生忽视；(7)0SAHS引发慢性咳嗽可能与未经鼻腔过滤和加湿的空气直接吸入咽喉和气管，引发咽炎和气管炎有关。Demeter和Pap研究结果表明，反流是OSAHS患者出现慢性咳嗽症状的主要病因。UACS的主要临床表现和诊断UACS的UACS以慢性咳嗽、咳痰为主要临床表现，常伴有打喷嚏、鼻痒、鼻分泌物增加和鼻塞等，可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅觉障碍。常伴有下列体征：清喉动作、咽部黏膜充血、淋巴滤泡增生(可呈鹅卵石样外观)、咽后壁有黏性分泌物附着等。上述临床症状和体征无特异性，基础疾病的确诊尚需进一步检查。过敏性鼻炎临床表现有发作性鼻痒、打喷嚏、水样涕、鼻塞、眼痒和嗅觉障碍等。主要体征有鼻黏膜苍白水肿、水样涕。实验窒检查：体内外变应原检测(sPlr)阳性、鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞增多，血IgE可能增高。诊断：过敏性鼻炎的临床表现和家族病史有助诊断。非过敏性鼻炎临床表现以鼻塞为主，可伴有鼻分泌物增加、鼻痒、嗅觉障碍等。查体可有鼻黏膜充血，鼻甲肥厚、黏性和(或)黏脓性分泌物。实验室检查多无特异性。血管舒缩性鼻炎症状常随气温改变，可瞬时产生大量稀薄水样鼻涕，黏膜明显充血为其特征。非变应性嗜酸粒细胞增多性鼻炎临床并非少见，特征为严重的鼻部过敏性症状，鼻黏膜高度水肿苍白，鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒细胞异常增多，变应原检测阴性，血IgE不高。诊断要仔细探究病史。鼻-鼻窦炎指鼻腔及鼻窦黏膜的炎症性疾病。临床表现有流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍，少数患者可有头晕、疼痛、鼻-口臭、记忆力减退、注意力不集中。查体可见鼻黏膜充血水肿，鼻甲肥大，鼻道可见脓性分泌物。咽部黏膜允血，可见脓性分泌物沿咽后肇下流。诊断需经鼻内镜检查或影像学检查。异常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎、鼻一鼻窦炎：通过鼻腔、鼻窦cT、鼻内镜检查帮助确诊。其他耳鼻咽喉疾病过敏性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽、咽部黏膜苍白或水肿为主要特征，常伴有过敏件鼻炎或支气管哮喘病史。非过敏性咽炎常有咽痛、咽部异物感，咽部黏膜充血和淋巴滤泡增生。喉部的炎症、新生物常伴有声音嘶哑。食管新生物常伴有吞咽障碍。上述疾病需通过动态喉镜、纤维喉镜、气管食管镜、影像学等检查进一步确诊。LPRD的诊断目前尚无统一标准，双探针24h食管pH值监测，喉咽部反流事件(pH值4)超过3次有助于确诊。UACS的治疗UACS治疗思路为止咳、抗炎、控制临床症状及治疗基础疾病。由于UACS是引起慢性咳嗽最常见的原因，因此超过8周以上的慢性咳嗽，针对咳嗽的正规治疗失败后，应首先考虑到UACS的可能性，可按UACS、咳嗽变异性哮喘(CVA)、GERD顺序进行诊断和治疗。针对UACS的治疗(1)止咳：可选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。第1代抗组胺药能有效减少咳嗽，可能与其有中枢性镇咳作用，对组胺水平具有直接的外周调控作用有关。(2)抗炎：可使用鼻喷糖皮质激素、色甘酸钠和抗组胺药。口服白三烯拮抗剂和抗组胺药对变应性鼻炎导致的咳嗽常有效。(3)控制临床症状：使用第1代抗组胺药(代表药物为马来酸氯苯那敏)和口服减充血剂(盐酸伪麻黄碱)，可迅速改善鼻塞、流涕、鼻后滴流等症状。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。美国指南针对UACS治疗的推荐普通感冒引起的咳嗽处理建议：推荐级别·普通感冒引起的咳嗽（以及PNDs和清喉）：采用第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）（溴苯那敏和缓释伪麻黄碱）治疗A·新型无镇静的抗组胺药无法有效降低普通感冒患者的咳嗽症状，不应该应用D·患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者的症状、体征，甚至鼻窦影像学异常可能与急性细菌性鼻窦炎无区别，症状发生的第1周,不应诊断为细菌性鼻窦炎。（抗生素的应用与否取决于临床判断。）DA-强力建议;B-中等建议;C-弱建议;D-不建议;I-不确定（没有建议);E-专家意见美国指南针对UACS治疗的推荐慢性UACS的处理建议：推荐级别·对UACS引起的咳嗽，病因明确者针对疾病进行特异性治疗B·慢性咳嗽患者应当进行UACS经验性治疗，因为特异性治疗相关的咳嗽改善或缓解是确诊UACS的重要因素B·对于疑似UACS引起咳嗽,A/D经验性治疗无效的患者应进行鼻窦影像学检查。尽管慢性鼻窦炎可以导致有痰咳嗽，但也可无临床症状，也无急性鼻窦炎相关的典型表现B·对无明确病因的慢性咳嗽患者，在采取广泛的诊断措施前，应当给予A/D给予UACS经验性治疗C针对变应性鼻炎的治疗各种抗组胺药均有效，建议使用无镇静作用的第2代或新一代抗组胺药。间歇性变应性鼻炎可单用全身或局部抗组胺药，症状完全消失便可停用。持续性过敏性鼻炎时，鼻用糖皮质激素是一线用药并建议较长时间使用，可同时选用全身或局部抗组胺药(使用时间适当延长)、鼻用减充血剂(不超过lOd)。经抗炎治疗鼻塞改善不理想、伴有慢性咳嗽、支气管哮喘的患者可加服抗白二烯拮抗剂治疗(时间不少于3个月)。特异性免疫治疗可能有效，但起效时间较长，在取得稳定疗效前不宜停用抗炎治疗。针对非过敏性鼻炎的治疗普通感冒，首选第l代抗组胺剂联合减充血剂(多种常用感冒片均有此种成分)。常年性非过敏性鼻炎重在治疗基础疾病，推荐鼻腔使用鼻用糖皮质激素不少于3个月，可联合使用抗组胺药。对于上述治疗效果不佳的血管运动性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化异丙托品。针对鼻-鼻窦炎的治疗抗生素治疗，急性期不少于2周，慢性期建议使用4～12周，宜选择抗菌谱覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌的抗生素。有研究结果表明，大环内酯类抗生素低剂量(常规推荐最的1／2)长期(不少于12周)疗法，可减轻炎症，改善症状。鼻用糖皮质激素常规使用不少于3个月。可以联合应用减充血剂(不超过l0d)、纤毛促排剂以及生理盐水冲洗鼻腔等。内科治疗效果不佳时，建议酌情实施外科手术。其他基础病的治疗，宜在相关学科医生的配合下制定合理的治疗方案。ACCP指南针对鼻-鼻窦疾病的治疗方案变应性鼻炎鼻用糖皮质激素、抗组胺药和/或色甘酸钠血管舒缩性鼻炎第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）病毒感染后鼻炎第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）急性鼻窦炎第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）慢性鼻窦炎抗生素第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）药物性鼻炎停用药物第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）或鼻用糖皮质激素理化刺激物引起的鼻炎避免刺激物谢谢