创伤失血性休克的护理PPT

苏州市立医院东区急诊室金丽娜创伤失血性休克病人液体复苏急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起我国每年发生创伤患者约350万[2]创伤失血性休克定义•是指机体受到创伤后大量失血、失液、有效循环不足，微循环灌注不足，使组织和器官缺血、缺氧，产生多器官功能障碍、代谢紊乱等病理变化的综合征[1]。急性失血性休克早期扩容策略观点和意见尚未统一[5]急性失血性休克早期如何选择不同性质液体扩容观点和意见尚未统一一、液体复苏的两种观点•即刻复苏(正压液体复苏)•限制性液体复苏（低血压性液体复苏）即刻复苏(正压液体复苏)定义[8]•以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。即刻复苏(正压液体复苏)•杨锦平等［9］主张在创伤性休克病人伤后1h内，迅速补充1000mL～2000mL平衡液，然后输血及补充胶体（血浆、羟乙基淀粉液）。即刻复苏(正压液体复苏)缺点：•1.早期大量输液可以使凝血因子稀释，破坏已经形成的血栓，从而加重出血[10]•2.造成液体超负荷，面部、四肢、躯干、内脏器官水肿，增加死亡率和并发症。限制性液体复苏(低血压性液体复苏)•指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止血[11]。限制性液体复苏模式的优点减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。郑伟华等⒁两种液体复苏效果比较限制性液体复苏优于积极液体复苏限制性液体复苏限制到什么程度•方国美[17]提出限制性液体复苏目标SBP、MAP分别为9．31kPa和6．65kpa。•血压回升到70mmHg左右，以防大量输液使血压升高，反而加重出血［10，11］。2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐[12]应用小容量复苏避免使用固定剂量或持续给液活动性出血或渗血处置后给予液体复苏二、复苏液体的选择•等渗•晶体溶液?胶体溶液?高渗溶液高渗高胶溶液等渗晶体的优点•晶体液低廉•扩容有效（静脉输注后即达峰）•能更好保护肾功能•万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿75%-80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）胶体溶液•胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）•扩容效能强•扩容时间持久•所需液体量少•组织水肿轻•肾小球滤过率下降•凝血障碍高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应容量小、便于携带•美国创伤患者院前液体复苏指南(2009)没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水小容量复苏双重作用机制：7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏[15]出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，出血控制后进行积极容量复苏。液体复苏的原则临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例•晶、胶并用，各尽其能•因人而宜，灵活应用急性失血性休克液体复苏简要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目标值为90mmhgSBP目标值为70-90mmhg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP70mmHg）序贯控制出血后序贯充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠•参考文献•1史爱珍，姜梅，王芝．刨伤性休克患者急救护理补液速度的探讨•口]．护士进修杂志，2003，18(4)：302~303．•2杜晓冬，余海放，王玲．ISS、补液量、BE对创伤失血性休克患者的•影响．现代预防医学，2005，32(7)：837—838．•3张英泽．创伤急救中存在的问题及其发展方向．中华创伤杂志，•2004，20(12)：705—706．•4高劲谋．创伤急救与治疗模式探讨[J]．中华创伤杂志，2004，20•(12)：707～708．•5王正国．多发伤的救治[J]．中华创伤杂志，2004，20(1)：1～3．•6朱兰英．休克体位的护理探讨．实用医技杂志，2003，10(4)：•7延凤梅，王江滨，张亚仙．颈椎手术患者安全转运的护理．中国•实用护理杂志，2007，23(8)：26．•8冯丽洁，沈洪．创伤院前急救中的高级生命支持[J]．中国危重•病急救医学，2003，15(4)：254~256．•9宁勇，侯振才，刘晓冰，等．34例创伤性休克病人低血压性液体•复苏应用探讨[J]．中国急救医学，2004，24(1O)：765～766．•10马威，张森煌．多发伤的一体化急救模式分析[J]．齐齐哈尔医•学院学报，2005，26(6)：623～624．•11刘玉仁，罗素琴，吕传柱，等．严重多发伤急救一体化探讨[J]．•中国急救医学，2002，22(7)：413．•12杨自力，吴恒义．多发伤及其急救[J]．创伤外科杂志，2004，6•(1)：75～77．•13何忠杰，张宪，文字，等．链式流程急救复苏非手术严重创伤病•人的研究口]．中国急救医学杂志，2002，22(7)：395～396．•14郑伟华，汪新良，徐华，等．限制性液体复苏救治与积极液体复•苏救治创伤失血性休克的效果比较．中国急救复苏与灾害医血•杂志，2007，2(9)：9．•15田甜，蒯丽萍，陈盛新，等．用于失血性休克的输液类药物的选•择研究．药学实践杂志，2008，26(2)：123—125．•14吴耀建，曾岚，王文锋，等．创伤性休克早期液体复苏的临床研•究[J]．中国急救医学，2005，25(2)：135～136．•15余如平．创伤患者急诊手术中的静脉输液管理[J]．解放军护•理杂志，2005，22(5)：68～69．•16乃远福．创伤与失血性休克的院前急救．JournalofQiqiharMadi—•calcollege，2005，26(9)：1038—1039•17方国美．创伤失血性休克患者限制性液体复苏的探讨．护士进•修杂志，2007，22(13)：1200—1201．谢谢！