百色市人民医院心胸外科蒙永生创伤性湿肺病因及发病机制•创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。严重胸外伤时,胸腔突然缩小,胸腔内压力突然增高,末梢小支气管和肺泡毛细血管破裂形成水肿、出血,而外力消除后胸廓回到原来位置,胸腔内产生瞬间负压,使原损伤区进一步加重。胸部受严重创伤后,末梢小支气管和肺泡、肺间质大量渗出液潴留,发生支气管堵塞,而进一步增加呼吸道阻力,引起通气功能障碍,造成缺氧,使肺组织毛细血管通透性增加,更多液体进入肺部,肺泡气体交换发生障碍,形成换气功能障碍。另外胸壁剧痛,胸廓稳定性破坏,胸部肌肉痉挛,反常呼吸等因素均加重机体缺氧,此时肺静脉氧分压下降,二氧化碳分压增高,出现呼吸困难,发绀、咯血或粉红色泡沫痰、烦躁不安、心动过速,甚至血压下降等表现。症状体征•由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同,临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等,听诊有散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影(常报告为创伤性湿肺)、1~2天即可完全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。•严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。其改变约70%病例在伤后1小时内出现,30%病例可延迟到伤后4~6小时,范围可由小的局限区域到一侧或双侧,程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。辅助检查•1.胸部X线检查•胸部x线检查可见小块肺实变或炎性浸润阴影及大片肺不张,也可伴有胸腔积液、气胸或液气胸。•2.胸部CT检查:CT平扫能够更清楚的显示病变范围及轻微的病灶。治疗方法•1.轻型创伤性湿肺单纯创伤性湿肺病情较轻者行抗炎及对症治疗,数天内可吸收。2.重型创伤性湿肺•对于严重创伤性湿肺患者,应积极采取各种有效的治疗措施:•1.吸氧。可提高血氧浓度,减轻肺水肿及支气管痉挛,改善通气及气体交换,改善低氧血症。•2.保持呼吸道畅通。鼓励患者咳嗽排痰,不能有效排痰者,可鼻导管或纤维支气管镜吸痰,效果不佳时气管插管或气管切开,更有利于清除气管、支气管内分泌物。•3.充分有效镇痛。镇痛有利于呼吸及咳嗽排痰。疼痛使患者抑制呼吸及咳嗽,致通气不足,死腔增加,分泌物蓄积,进一步加重肺水肿,继之发展为高碳酸血症、低氧血症,导致患者出现呼吸困难,特别是伴有慢性阻塞性肺疾病时,可迅速发展成ARDS,可口服止痛药或利多卡因及强的松龙行肋间神经阻滞麻醉止痛。•4.肋骨骨折者行胸壁固定,多根多处肋骨骨折可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动,导致呼吸循环障碍,其死亡率可达43%-50%。因此,对浮动胸壁有效固定,尽快纠正反常呼吸,解除胸内受压,保持气道通畅,积极维护呼吸功能,尽快使肺复张,实为重要救治措施,伴有血气胸患者行胸腔闭式引流术或剖胸探查止血、修补支气管裂口。•5.控制输液速度和晶体液的输入,适当增加胶体液输入,避免加重肺水肿,加速肺水肿吸收。胸部挤压伤或钝器伤后可出现机体应激反应、微循环障碍、支气管痉挛、肺泡通透性增加,同时肺泡壁受损,血液血浆进入肺泡,引起缺氧及肺毛细血管通透性改变,肺内液体增加。另外严重肺挫伤者对晶体液十分敏感,容易引起肺水肿,甚至发生成人型呼吸窘迫综合征,危及生命,所以对创伤性湿肺病人补给液体量要进行控制,宜少忌多,一般输液量每天不超过1000~1500ml。输液应以胶体液为主,如血浆、清蛋白、新鲜全血,限制钠盐,提高胶体渗透压,避免加重肺水肿,加速肺水肿吸收。•6.呼吸功能不全者,尤其对严重的创伤性湿肺伴有低氧及高CO2血症者,应即进行人工呼吸机辅助呼吸,常用呼气末正压通气方式(PEEP)5-10cmH2O,能有效改善肺泡及肺间质水肿,促进不张的肺复张,提高肺顺应性,保证充分的供氧及换气,同时能克服胸壁软化,对浮动的胸壁有固定作用,增加潮气量,可有效防止胸腔缩小及胸廓畸形,但呼气末正压通气方式有可能会加重或产生气胸,影响心脏回流及排出量,故应从低值开始,边观察边调整。•7.合理使用激素和利尿药。创伤性湿肺严重者应短时间大剂量用肾上腺皮质激素,一般用地塞米松20-40mg或甲基强的松龙400-600g/d,连用4d,以提高机体的应激性,肺泡Ⅱ型细胞产生肺表面活性物质,改善肺功能。适当使用利尿药,可以减轻肺水肿,防治体液潴留,改善肺功能。•8.积极治疗合并伤。•9.用抗生素预防或控制感染,创伤性湿肺对感染有易感性,故均应早期予广谱抗生素。•10.早预防性用抑制胃酸的药物,以减少应激性溃疡的发生。•总之,创伤性湿肺是一种常见的、严重的胸部创伤,主要及早诊断,积极改善呼吸,减轻肺水肿,抗制感染,合理应用激素及利尿剂,及时治疗合并伤,必要时使用呼吸机辅助呼吸等综合治疗措施,治疗效果好,治愈率较高。谢谢