ESC房颤治疗指南

2012年ESC房颤治疗指南更新概况房颤总患病率为人群的1.5-2%，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，发生心衰的风险是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院频度。2010年，ESC首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。ESC与2012年8月颁布了对指南的更新。概况指南更新聚焦于：1）心房颤动的筛出2）抗凝治疗3）左心耳封堵4）房颤药物复律（急诊药物转律）5）房颤口服抗心律失常药物（长期节律控制）6）房颤的导管消融1）心房颤动的筛出早期确诊房颤对预防卒中尤为重要，从Holter及植入器械的数据表明：即使短阵的“无症状”房颤也增加脑卒中的风险。指南更新推荐对于≥65岁患者实施房颤机会性筛查（opportunistscreeing），即扪诊发现脉搏不齐者，行ECG检察确诊，实现早期发现。1）心房颤动的筛出2）抗凝治疗缺血性卒中与出血风险的评估1）指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（TrulyLow-risk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗凝治疗（OAC）。2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中危险分层。凡评分≥1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR2-3）或者NOAC。CHA2DS2-VASc评分EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92）抗凝治疗对于抗凝治疗时出血风险的评估，仍然推荐HAS-BLED评分，对于HAS-BLED评分≥3的患者，应权衡和纠正危险因素中可纠正的部分。2）抗凝治疗现有证据认为阿司匹林预防缺血性卒中的效果不佳。对于老年患者，阿司匹林发生严重出血和颅内出血的风险与OAC机率相似。抗血小板治疗预防卒中仅限于拒绝服用任何形式0AC的房颤病人。2）抗凝治疗新型口服抗凝剂（NOAC）NOAC包括两大类：直接Ⅱa因子抑制剂直接Ⅹa因子抑制剂2）抗凝治疗从RE-LY、ROCKET-AF、AVERROES、ARISTOTLE等大型临床研究证实：这两类NOAC在预防房颤患者缺血性卒中发生，疗效不亚于或优于华法林。而严重出血（主要是颅内出血）风险明显低于华法林，指南予以推荐（I类）。2）抗凝治疗2）抗凝治疗2）抗凝治疗-房颤抗凝药物的选择心房颤动瓣膜病房颤小于65岁，孤立性房颤（包括女性）口服抗凝治疗脑卒中风险评估CHAD2DS2-VASC评分出血风险评估（HAS-BLED评分），结合患者风险与意愿无抗栓治疗2）抗凝治疗-NOAC出血的管理指南更新对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议（1）1：抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于65岁，不分性别），或者合并可能治疗的禁忌症。（I类适应证证据水平A）2：抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓.出血的风险，以及净临床收益。（I类适应证证据水平A）3：推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险（I类适应证证据水平A）4：对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（I类适应证证据水平B）5：对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用：维生素K拮抗剂（INR2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(I类适应证证据水平A)6：对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（INR2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa类适应证证据水平A)7：女性患者，年龄小于65岁，患孤立房颤（CHA2DS2-VASC评分=1，由于性别之故），卒中风险降低，无需可能治疗。(IIa类适应证证据水平B)8：当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg联合氯吡格雷75mgqd，或者阿司匹林75-325mgqd（此时疗效更差）。(IIa类适应证证据水平B)指南更新对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议（2）3）左心耳封堵目前认为左心耳（LAA）是房颤患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于减少卒中风险。但缺乏大型对照试验提供肯定的证据，介入性左心耳封堵尚无法替代OAC用于预防卒中。指南建议：4）房颤药物复律（急诊用药）2010年ESC指南颁布后，一种新的静脉抗心律失常药物维那卡兰（Vernakalant）被批准用于房颤发作≤7天，或者心脏外科手术后房颤≤3天的快速复律。维那卡兰是一种心房选择性多通道阻滞剂，起效快。指南对新发房颤药物复律的建议新发房颤复律的流程图近期发作的房颤血流动力学不稳定急诊电复律择期患者/医生选择电治疗药物治疗严重中度无器质性心脏病静脉注射胺碘酮静脉注射伊布利特维纳卡兰静脉注射氟卡尼伊布利特普罗帕酮维纳卡兰随身携带药物（高剂量口服）氟卡尼普罗帕酮静脉注射胺碘酮静脉注射胺碘酮5）房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）一：上游治疗近年发表的前瞻的安慰剂对照双盲试验，均未证实ARB或不饱和脂肪酸在房颤上游治疗中的作用。因此，对于无或轻微基础心脏病的房颤患者，无需使用此类药物。对复律后患者，为增加维持窦率的可能性，AAD联合使用ARB或者ACEI仍是合理的。5）房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）二:长期口服抗心律失常药物（AAD）的临床使用原则：长期口服AAD，在治疗房颤的同时，可能会增加不良事件和死亡率，因此指南强调：1：AAD只用于房颤反复发作的严重症状患者。2：药物选择时，安全性是第一优先考虑。依据合并基础心脏病选择AAD轻度或者无器质性心脏病严重器质性心脏病基础疾病治疗预防重构-ACEI/ARB/他叮类决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔决奈达隆决奈达隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮6）心房颤动的导管消融MANTRA-PAF和RAAFTⅡ等文献随机研究证实：导管消融治疗房颤在维持窦率，改善生活质量，房颤复发率及复发时症状等方面明显优于AAD。基于以上研究，指南更新中，对于使用过AAD的有症状的阵发性房颤患者，愿意接受节律控制治疗，在有经验的中心，推荐导管消融治疗（Ⅰ类推荐）。导管消融的推荐虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮/决奈达隆/氟卡胺/普罗帕酮/索他洛尔）仍反复发作的伴明显症状的阵法性房颤患者，及这些患者有意愿接受进一步节律控制，在有经验的中心由接受正规培训的术者施行手术时，推荐导管消融治疗。对于选择性的合并症状的阵法性房颤，综合考虑患者的选择/收益/风险时，房颤导管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药物治疗。房颤节律控制的抗心律失常药物选择和（或）消融策略无或轻度器质性心脏病器质性心脏病阵发性持续性患者选择导管消融患者选择胺碘酮决奈达隆，氟卡尼，普罗帕酮，索他洛尔心力衰竭房颤导致胺碘酮患者选择导管消融决奈达隆c，索他洛尔d总结1：尽早帅选出房颤患者，有利于预防脑卒中。2：临床上一定要筛选出真正的“低危人群”，所有病人（瓣膜病人除外）必须接受VKA/NOAC治疗。3：当选择AAD用于节律控制时，首先考虑安全性4：对于阵法性房颤，导管消融作为节律控制的一线治疗。但必须尊重病人意愿。谢谢大家！！！