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章瑛李晔梨状肌松解•梨状肌综合征是指梨状肌的急慢性损伤而引起的梨状肌水肿，痉挛，肥厚等刺激或压迫坐骨神经及其它骶丛神经，臀部血管等而引起以坐骨神经痛为主要症状的一系列症候群。梨状肌坐骨神经臀大肌（切开）臀中肌（切开）臀小肌梨状肌坐骨神经臀大肌（切开）应用解剖•梨状肌是臀部深层肌肉，起于1-4骶骨孔之间与外侧的骶骨前表面；坐骨大孔的边缘与骶结节韧带的骨盆表面，一圆形的肌腱经坐骨大孔出骨盆附于大转子的上缘后部；在抵止处的肌腱与髋关节囊之间，有一不恒定的梨状肌滑囊，受骶丛分支S1-2神经支配；在梨状肌上孔有臀上神经、臀上动、静脉血管通过，在梨状肌下孔有臀下神经，坐骨神经，阴部神经、股后皮神经及臀下动、静脉血管和阴部内动、静脉血管通过。收缩时可外旋后伸大腿，髋关节屈曲时外展髋关节。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。•坐骨神经来自腰4-骶1的脊神经根，并沿骨盆后壁走行，当通过坐骨大孔时与梨状肌的位置较复杂。由于梨状肌周围有多条神经、血管通过，且某些神经先天性变异较大，这也是梨状肌损伤易出现较复杂症候群的解剖因素之一。臀肌•当臀部其它外展肌功能下降时，促使梨状肌过度使用，久之使肌肉短缩，收紧，使刺激肌下走行的坐骨神经及其它骶丛分支产生刺激症。•腰骶椎病变，如腰椎间盘突出，腰椎滑脱，骶髂关节错位，臀部肌肉损伤，对梨状肌的应激性提高发生肌痉挛，挛缩肥厚，压迫坐骨神经而产生症状。或因腰骶神经受累体姿改变，骨盆旋转使梨状肌在变异的情况下活动而损伤，临床表现•有过度的内外旋，外展病史后而出现坐骨神经痛，髋内旋，内收受限，并可加重疼痛，疼痛发生于臀部中央，能向下放射至股骨后部，但很少过膝。触诊示梨状肌收紧与压痛，病程久者可触及硬索条。患者仰卧，一侧腿伸直，另一髋屈曲内收于其上，这时梨状肌拉长，髋内旋位直腿抬高可使疼痛增强，髋外旋时疼痛减轻。诊断要点•大部分患者有外伤史，也有部分患者有夜间受凉史；•自觉患肢变短，走路跛行，患侧有深在性酸胀，伴一侧下肢沿大腿后面，小腿后外侧的放射性疼痛，偶伴麻木感；•腰部无压痛也无明显异常，病程长者可有臀肌萎缩现象，触诊可感梨状肌痉挛，肿胀，肥厚，成条索状。•直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合征时梨状肌紧张试验也为阳性。•梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法。鉴别诊断•腰椎间盘突出症：•坐骨神经痛是出自受压的神经根，脊柱旁呆有压痛和放射痛，严重者脊柱生理弯曲改弯，并有侧弯，X线示椎间隙有变窄征象，梨状肌的局封不能缓解神经根的疼痛。•坐骨神经炎：•坐骨神经炎多由细菌，病毒的感染，风寒湿的侵袭，而使神经发炎水肿所致，除有坐骨神经征外，还有沿坐骨经径路的压痛为其特点。治疗思路•急性损伤期，应制动，局部理疗等，一般情况下可采用手法，中药及针灸封闭等，若病久，症状时好时坏，梨状肌紧张挛缩，粘连等，则可采用局部松解方法治疗。治疗方法•体位：•患者侧卧位，腱肢在下伸直，患肢在上屈曲，身体略向前倾斜，使患膝着床，于梨状肌体表投影区寻找深压痛点。•体表标志：•髂后上棘与尾骨尖连线中点的上、下1.5cm左右部位各选一点，与股骨大转子尖的连线组成的三角区域，即为梨状肌在体表的投影区。•治疗范围：•紧张挛缩，有硬索条的梨状肌纤维•在梨状肌肌腹有压痛或条索状样改变的肌束处进针，针体与皮肤垂直，针刃与臀肌纤维平行，针刃达挛缩紧张的梨状肌纤维时，患者可感局部胀痛难忍，医者采用上下提插及左右推移的手法将挛缩紧张的肌纤维组织松解，当患者局部胀痛感减轻，医者自感针下挛缩组织有放松后出针，压迫数分，创可贴外敷。•一般每周治疗1次，治疗期间配合局部理疗可加速炎症的吸收。•注意事项•注意施术中针刃不可过深，一方面肌肉挛缩位于肌腹，没必要达骨面，更主要的是梨状肌下有坐骨神经及骶丛的所有分支经过，另外在治疗中应缓慢提插针刃，以便给周围敏感组织有避让这种刺激的机会。减少并发症的发生。预防•中老年人做瑜伽小心拉伤梨状肌物理治疗•针对此一症状，在急性期(3天内)应冰敷、休息及贴扎(如图一，此为示意图，一般直接贴在皮肤上)，贴扎为利用其贴布回弹性，增加皮肤下的空间，而减轻发炎、肿胀等不适。物理治疗资料来自于台湾医院物理治疗师•臀部筋膜放松：平躺双腿交叉，同时膝关节弯曲，疼痛的脚在上，双手在膝关节处将双膝往胸部拉，感觉臀部紧绷时，停10秒，再将双腿放下停5秒，重复10次亚急性期(3天后)，下列运动可避免肌肉挛缩和促进神经循环：物理治疗资料来自于台湾医院物理治疗师坐骨神经牵张：平躺将毛巾放在脚踝上，双手拉毛巾将腿打直举高和内收(往对侧肩方向)，同时膝关节伸直，感觉臀部、大腿后侧紧绷，停5秒，再放下休息10秒，重复10次物理治疗资料来自于台湾医院物理治疗师•梨状肌牵张：如果是右侧疼痛，则采左侧躺，右侧在上，将髋关节弯曲60度、膝关节90度而左腿伸直，左手放在右膝上，将右膝往床面拉，感觉臀部紧绷，停10秒，再放松5秒，重复10次物理治疗资料来自于台湾医院物理治疗师•臀部深层按摩：如梨状肌牵张姿势，由物理治疗师或家人辅助，以手肘在臀部最痛处往前下方压，力量为感觉稍微酸痛即可，停5秒、放松5秒，重复10次物理治疗资料来自于台湾医院物理治疗师切去了梨状肌：