关于国际疾病编码

关于国际疾病编码ICD在我国使用时间表1987年我国正式使用ICD-9进行疾病与死因统计1993年5月国家技术监督局将ICD-9正式列为国家疾病分类代码标准1983年ICD-10开始修订，1989第43届世界卫生大会正式通过，1993年1月1日起正式生效2002年起我国正式使用ICD-10进行疾病与死因统计1999年成立了ICD-10更新顾问委员会对原文版开始修订2005年正式出版了《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）第二版》疾病分类的目的和意义ICD是全世界统一的疾病分类疾病分类统计要按照国际疾病分类执行我国作为世界卫生组织的成员国按规定向世界卫生组织报送本国的卫生统计信息(50-173)卫生行政要求卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据国内与国际交流基层医院管理需求，病种分类，病种的管理对医疗水平、资源利用进行分析，对医疗质量进行评价医院中的医疗、研究与教学和法律鉴定依据疾病分类是打开宝库的钥匙医疗付款疾病分类基础知识疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，把同类疾病分在一起使其成为一个有序的组合疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成信息的重要工具疾病分类是按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用国际疾病分类第六次修订以后，加入了对医院疾病的分类，也因此受到世界各国的支持与欢迎，在第九次修订起以及今后的修订中，更加照顾到了医院疾病统计、医疗管理和医疗等方面的需要，这种演变拓宽了国际疾病分类的用途第十次修订本的名称改为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》世界卫生组织还保留了ICD的简称。ICD-10的修订，在其内容上增补的更加详细，更能反映当前医学发展的状况，但在操作使用方面也变的更为复杂疾病命名疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一的例如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发病部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。通过急性阑尾炎这个名称，很容易理解这个疾病，也容易区别于其他疾病。疾病分类疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则将疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况.例如：A01表示伤寒和副伤寒。疾病命名与疾病分类的关系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。相反，将一个疾病分类表最详细的展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是疾病命名表了。疾病分类轴心疾病分类轴心是分类时所采用的疾病的某种特征在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类疾病分类轴心也是分类的标准，分类围绕着标准进行。通常国际疾病分类每个层次的分类轴心只有一个例如：第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心。例如：A19粟粒性结核病A19.0单个特指部位的急性粟粒性结核病A19.1多个部位的急性粟粒性结核病A19.2未特指的急性粟粒性结核病A19.8其他粟粒性结核病A19.9未特指的粟粒性结核病A19类目的主要分类轴心是临床表现的急慢性，而亚目A19.0至A19.1的分类轴心是以部位和急慢性为轴心，而这个一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。符号与缩略语NOS其他方面未特指或未限定病因未特指部位未特指临床表现未特指NEC不可归类在他处者NOS和NEC实际上都有提示作用，提示资料不完整，需要进一步在病案中查找疾病诊断的填写1一、医师对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有指导责任，科主任负有检查、审修责任。假如诊断书写出现问题，编码员可以与各级医师协商修改诊断，但国际疾病分类是疾病分类标准而不是疾病命名标准。医师书写诊断可以参考ICD-10中的疾病名称.二、疾病诊断的构成不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病论断的完整性是最为重要的，根据ＩＣＤ的编码情况，影响疾病编码的因素有以下几方面：病因＋病理＋部位＋临床表现三、疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病（可以不编码）及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后（主要诊断在前本科疾病在前，他科疾病在后（转科则严重科在前对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。主要诊断选择规则2住院病人情况很复杂，有因疾病就医的，有因创伤和中毒就医的，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察的。总之，凡是到医院求医，接受医疗服务的，就是病人。而每一个病人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断（例：骨折取钉）。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中一、总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。二、对于复杂诊断的主要诊断选择如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种疾病严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例１：高血压动脉硬化性心脏病心率不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例２：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病三、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要编码例1：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒四、病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么，症状、体症和异常发现可以作为主要诊断例１：发热―选择发热例２：血红蛋白尿―选择血红蛋白尿五、因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，怀疑诊断按肯定诊断编码而且可作为主要编码。例：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎K80.1经调查后排除的可能情况，要分类到Z03.-为可疑疾病和情况接受的医疗观察和评价。例：可疑肺癌（已排除）选择：可疑恶性肿瘤的观察Z03.1当有一组可疑诊断没有定下来，又有症状存在时编症状。而怀疑诊断可以编码也可以不编码。例：肝炎？食欲不振选择：食欲不振例：肺癌？肺部阴影选择：肺部阴影六、当多个诊断没有一个更为突出，而多个诊断又分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发—”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码这样的编码主要用于与ＨＩＶ病有关的情况以及损伤和后遗症。（参见第十九章第二条主要选择规则）例：HIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病B22.7为主要编码,对于HIV病毒引起的分支杆菌感染B20.0,HIV病毒引起的脑病B22.0和HIV病毒引起的卡波西肉瘤9140/3B21.0还要作为附加编码逐个编码。例：头、颈部擦伤选择：头、颈部损伤T00.0作为综合编码，另外分别还要对头S00.9、颈部S10.9擦伤编码，作为附加编码。七、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就不能将其分开编码，要选择合并编码作为主要编码。例：肾衰竭高血压性肾病选择：高血压性肾病伴有肾衰竭I12.0例：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石K80.4八、晚期效应（后遗症）的编码晚期效应（后遗症）是指疾病本身已不存在，但残存着某些影响身体状况的症状、体征。用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码在ICD-10中各个后遗症类目都有定义的说明，基本上可以归纳为两点某些疾病在发病一年以后的残留表现。如:脑炎后智力低下。医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。如非活动性肺结核。注意：当医生把表述原因的情况描述为“陈旧性”、“不再存在”等等，或者把表示结果的情况描述为“…晚期效应”或“…后遗症”这时直接查后遗症。没有最小时间间隔。编码范围：不是所有疾病都有晚期效应的类目。包括：B90-B94传染病和寄生虫病的后遗症；E64营养不良和其他营养缺乏的后遗症；E68营养过度的后遗症；G09中枢神经系统炎性疾病的后遗症；I69脑血管病后遗症；O97由于直接产科原因后遗症的死亡（死因码）；T90―T98损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症；Y85―Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡。例１：陈旧性脑梗塞所致的语言困难选择：语言困难R47.0附加编码查：后遗症－脑血管病I69.8例２：脑血管病后偏瘫(陈旧性)选择:偏瘫G81.9附加编码查：后遗症－脑血管病I69.8九、急慢性情况的选择当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，一般选择急性编码为主要诊断。慢性可以选择性的作为附加编码。但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍然按照慢性编码。例如：慢性肾炎急性发作，按照慢性肾炎编码。例１：慢性阑尾炎急性发作选择急性阑尾炎为主要编码例2：慢性胆囊炎急性发作选择急性胆囊炎为主要编码，慢性胆囊炎可以用作选择性编码少数慢性病的急性发作有特别说明时按照说明的指示编码。例如：慢性梗阻性肺病急性加重J44.1，是一个专门为其设定的编码，还是归类于J44其他慢性阻塞性疾病。十、多处损伤主要编码的选择１、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的为主要编码，否则要以要以综合码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。综合编码：同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99中同一类目的第四位数.7中。例如：膀胱和尿道的损伤S37.7---多个盆腔器官损伤（附加编码S37.2膀胱损伤，S37.3尿道损伤。）同一身体区域的不同类型损伤分类到每一节编码的最后类目的第四位数.7中。例如:头部多发性损伤S09.7（本节S00-S09)颈部多发性开放伤口S19.7（本节S10-S19)不同身体区域的同种类型损伤分类到T00-T07累及身体多个部位的损伤。２、内部损伤伴有浅表性损伤或开放伤口性时，以内部损伤作为主要编码。例如：胸部穿刺伴有血气胸选择：创伤性血气胸S27.2３、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例如：颅骨骨折伴有大脑挫裂伤。选择：大脑挫裂S06.3。４、颅内出血伴随有头部其他损伤，颅内出血为主要编码例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤。选择：创伤性硬脑膜下出血S06.5５、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，骨折为主要编码例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤。选择：尺骨干开放性骨折S52.21对于损伤编码，由于主要编码已确定，如果不想用编码去标明开放性时可用细目“.０”闭合性“.１”开放性标明细目编码虽然是选择性使用，但是对于损伤中毒这一章，建议使用。十一、妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择本章主要编码的选择是对并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。产科病历的诊断常常是多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病。各科疾病报表同样要突出报表序号当产科病人进行了某种操作：剖宫产、产钳分娩，如果指出操作原因，则要以原因作为主要编码。例如：剖宫产脐绕颈瘢痕子宫选择脐绕颈为主要编码。而操作按手术分类进行附加编码只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。例如：只是为了绝育才作剖宫产时主要