69护理查房.ppt(乳腺癌)

乳腺癌的护理查房——肿瘤内三科：韩迎变我国乳腺癌的发展状况五个最发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位治疗水平最低：Ⅰ期乳腺癌不超过20%，美国达80%对普查的认识最低：大部分为有症状后才去医院求治医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人乳房癌一、流行病学乳房癌是女性最常见的恶性肿瘤。国内资料显示：近年来乳房癌的发病率为23/10万，呈上升趋势，占各种恶性肿瘤的7%-10%，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。二、病因乳房癌多发生于45-50岁、绝经期前后的妇女。病因尚未阐明，但有报道指出：雌激素与乳房癌密切相关，雌酮（E1）和雌二醇与乳房癌的发生直接相关。乳腺癌的高危险因素1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁，绝经年龄大于55岁2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕3、哺乳可降低发生率，哺乳时间长短和发病率呈负相关4、产次：产次和发病率呈负相关5、家族史：3-8倍于正常人群6、其它：肥胖与饮食，电离辐射，药物等乳房癌三、病理类型1、非浸润性癌即原位癌，包括导管内癌（癌细胞未突破基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜），属早期，预后较好。2、早期浸润癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润）及早期浸润性小叶癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围），仍属早期。3、浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液性癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等。此型细胞一般分化程度高，预后尚好。4、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌等。此类癌占乳房癌的70%-80%，预后较上述类型差。5、其他罕见癌包括分泌型（幼年型）癌、富脂质型（分泌脂质）癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。乳房癌四、转移途径1、局部扩展癌细胞直接蔓延浸润皮肤、胸肌、胸筋膜等周围组织。2、淋巴转移可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散，。转移部位与乳房癌细胞原发部位有一定关系，原法癌灶位于乳头、乳晕区及乳房外侧者，约80%发生腋窝淋巴结转移；位于乳房内侧者，约70%发生胸骨旁淋巴结转移。3、血运转移乳房癌细胞可直接侵入血循环而发生远处转移。一般易侵犯肺、骨骼和肝脏，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等处转移最常见。血运转移除见于晚期乳房癌病人外，亦可见于早期乳房癌病人。乳房癌五、临床表现（一）乳房肿块常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现乳房外上象限（45%-50%）乳头、乳晕处（15%-20%）或内上象限（12%-15%）有无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清且不易推动。（二）乳房外形变化表现为乳房局部隆起；若癌肿侵犯Cooper韧带（乳房悬韧带），癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内陷。（三）晚期表现1、全身呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等2、局部①癌肿固定②“桔皮样”改变③卫星结节④皮肤溃破（四）转移征象①淋巴转移常见部位为患侧腋窝淋巴结②血运转移有肺和胸膜转移者可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等（五）特殊类型乳房癌①炎性乳房癌②乳头湿疹样癌晚期乳腺癌局部溃烂乳房癌六、诊断要点（一）乳房肿块乳房出现无痛性肿块、质硬、表面皮肤不光滑、外形不规则、边界不清楚、甚至固定。（二）乳房外形改变可见乳头内陷、局部凸出或皮肤凹陷、“桔皮样”改变、卫星结节或皮肤溃破等。（三）细胞学检查、影像学检查、近红外线扫描、尤其活组织病理检查，往往有阳性的提示，可协助诊断。七、治疗以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、激素、免疫等综合治疗措施。（一）手术治疗1、保留乳房手术适用于：①乳房内单个肿瘤，直径≤3cm，距离乳头2cm以上②腋窝淋巴结无转移③钼靶摄片示局限性钙化灶④年龄≥35岁2、乳房癌改良根治术适用于无上组腋淋巴结转移的Ⅱ、Ⅲ期乳房癌。乳房癌3、乳房癌标准根治术适用于有上组腋淋巴结转移、但临床无远处转移征象者。4、乳房癌扩大根治术适用于肿瘤位于乳房内侧象限、直径3cm及临床无远处转移征象者。5、乳房单纯切除术适用于①Ⅰa、Ⅰb期乳房癌②叶状囊肉瘤（低分化型）③导管内乳头状瘤病④晚期乳房癌局部尚能切除者（在全身化疗的基础上⑤不能耐受乳房癌根治术者。（二）化学药物治疗（化疗）（三）放射治疗（放疗）（四）激素治疗责任护士进行护理查房步骤四史五方面六心理社会七体格检查护理诊断护理措施病例介绍床号：7850姓名：尹付兰职业：农民性别：女年龄：54岁入院时间：2017-3-11主诉：“左乳腺癌术后”1年半余，恶性呕吐3天诊断：1.左乳浸润性导管癌术后伴多发转移IV期2.脑胶质瘤术后四史一、现病史患者于2015-06-23因“左乳无痛性肿块6月余”入院，于2015-06-24行“左乳癌保乳根治术”，术后病理检查示“（左乳）乳腺浸润性导管癌（III级）术后恢复好,给予TEC方案化疗4周期，患者出现恶心、腹泻，给予对症治疗后好转，后患者于2017-1-1于我科行放疗治疗，并给予对症止吐等治疗。2017-02-20胸部CT平扫、全腹平扫+双期增强：1.左侧乳腺Ca术后改变，左肺上叶及两下肺近胸膜处多发异常密度，考虑转移性病变可能性大；2.考虑肝内多发转移瘤，双侧部分肋骨、部分胸腰椎体、附件及双侧髂骨、右侧耻骨见多发骨质破坏，考虑转移性瘤。遂于2-21改行“顺铂20mgd1-d5+多西他赛120mgd1”方案化疗，化疗后消化道反应较重，对症处理后好转。3天前患者再次恶心呕吐，为求进一步治疗再入我院，拟“左乳癌术后伴多发转移；脑胶质瘤术后”收住。病程中患者无发热，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无伤口疼痛，饮食佳，睡眠好，大小便均正常，近期体重轻度下降。四史二、既往史平素身体健康，否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性病史，否认有乙肝、结核、伤寒等传染性病史，否认有食物及药物过敏史，否认有其他手术及外伤史，否认有输血及血液制品使用史，预防接种随社会进行。三、个人史出生及居住于本地，无长期外地居留史，否认血吸虫病等疫水接触史，否认有吸烟、嗜酒等不良生活习惯，饮食规律。月经史：14岁4-5/25-28（天）末次月经2013年02月25日，经量适中，无痛经史，无异常阴道流血史，白带正常，适龄结婚，夫妻关系和睦，育有子女二人，子女体健，配偶体健。四、家史族家族中无类似发病史，家族中无乙肝、结核等传染病史，无白化病、血友病等家族性遗传病史。五方面饮食方面食纳尚可二便方面大小便正常睡眠方面睡眠一般自理能力方面能自理健康意识方面一般六心理社会心理状态焦虑，担心疾病精神状态一般对疾病的认识了解甚少，也不多问。性格交往能力讲话较少。家庭状况家人对病人照顾较好经济状况经济一般体格检查T：36.5℃P：92次/分R：19次/分BP：114/76mmHg神清，精神可。浅表淋巴结未及肿大。两侧胸廓对称相等,左侧乳腺缺如，左胸壁可见一长约15cm的手术瘢痕，愈合可，无红肿渗出，左乳切口愈合好，无红肿、渗出，未及明显肿块，双侧腋下及锁骨区未触及明显肿大淋巴结。两肺呼吸音对称相等，无干湿性罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，四肢肌力肌张力正常。肛门外生殖器未检，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查4.辅助检查：2015-6术后病理检查示“（左乳）乳腺浸润性导管癌（III级）；切缘（上、下、内、外及基底）送检组织未见癌；送检部分乳腺，切口周围组织及基底切缘未见癌，送检淋巴结未见癌转移（第一组：0/8枚，第二组：0/1枚，胸肌间：0/1枚）”。免疫组化示“PR（+）、ER（+）、HER-2（+++）”。2017-02-20胸部CT平扫、全腹平扫+双期增强：1.右侧乳腺Ca术后改变，右肺上叶及两下肺近胸膜处多发异常密度--考虑转移性病变可能性大；2.考虑肝内多发转移瘤，双侧部分肋骨、部分胸腰椎体、附件及双侧髂骨、右侧耻骨见多发骨质破坏--考虑转移性瘤。病情经过2017-3-11入院查血常规：白细胞计数：2.58×10^9/l，3-12，3-13分别于重组人粒细胞刺激因子300ug皮下注射，地榆升白片，利可君口服。2017-3-14复查：白细胞计数为：9.25×10^9/l。2017-3-11查小便常规：白细胞3434个/μl↑，无尿路刺激症状，复查观察，鼓励多饮水。2017-3-19白细胞个/μl。2017-3-11生化检验报告：谷丙转氨酶47IU/L↑，谷草转氨酶56IU/L↑，遵医嘱予还原谷胱甘肽静滴。2017-3-11患者主诉：恶心、呕吐。遵医嘱予异丙嗪25mg肌注QD,昂丹司琼+泮托拉唑静滴。嘱其清淡易消化饮食。2017-3-11患者主诉：腰背部疼痛，遵医嘱予盐酸吗啡缓释片及芬太尼头皮贴应用。2017-3-17遵医嘱予多西他赛+顺铂方案。护理诊断（3-11）焦虑：与担心疾病、环境陌生有关护理目标患者情绪稳定，能配合治疗护理措施1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士，医生及病友2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。4、适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。护理评价患者焦虑减轻，能积极接受治疗与护理。（3-11）护理诊断知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关（03-11）护理目标患者对疾病知识有所了解。护理措施1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，治疗的目的、意义和重要性2、讲解化疗的注意注意事项3、向患者简明讲解化疗不良反应的预防，消除其恐惧。4、瞩其睡眠要充足，要预防感冒。护理评价患者对疾病有所了解。（03-11）护理诊断有感染的危险：与血白细胞下降及尿中白细胞较多有关。（3-11）护理目标：患者无感染的发生。护理措施：1、嘱患者注意保暖，及时增减衣物，预防感冒。2、病房限制探视，每天开窗通风，保持适宜的温湿度。3、注意个人卫生，包括口腔、皮肤、肛周等。4、及时排尿：排尿时，尿液将尿道和阴道口的细菌冲刷掉，有天然的清洁作用。5、避免污染：引起感染的细菌最常见的是大肠杆菌。正常情况下，它寄生在肠道里，所以大便后用干净的卫生纸擦拭，要按从前往后的顺序，以免污染阴道口。6、补充维生素C：维生素C能提高尿液的酸度，使各种诱发尿道感染的细菌不易生存。护理评价：患者无感染发生。（3-21）护理诊断：有活动无耐力的危险。（3-11）护理目标：患者能生活自理。护理措施：1、鼓励病人充分卧床休息。2、将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。4、鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。5、指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。6、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。7、保证充足的睡眠，促进体力恢复。护理评价：患者可生活自理。（3-21）护理诊断：自我形象紊乱：与恶心、呕吐有关（3-11）护理目标：患者能主动与人交谈，情绪放松。护理措施：1、化疗可安排在饭前进行，并配合针刺内关、合谷等穴。亦可以在疗前1小时和化疗后4—6小时遵医嘱给予镇吐剂；少量慢饮频服。2、给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲，保证营养。3、窗帘遮挡，保护患者隐私。4、开窗通风，及时清理呕吐物，避免异味刺激。5、协助漱口，保持口腔清洁卫生。护理评价：患者情绪放松，心情愉悦。（3-21）护理诊断：疼痛：与多发转移、肿瘤压迫有关（3-11）护理目标：使患者疼痛得到有效控制。护理措施：1、经