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周围血管疾病病理改变狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全临床表现•疼痛1、间歇性：活动：间歇性跛行体位：动脉，静脉温度2、持续性：动脉性静息痛；静脉性静息痛：炎症及缺血坏死性静息痛•肿胀1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音3、淋巴性：象皮肿•感觉异常：1、沉重：A，V2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行V：肿胀，皮肤感觉减退•皮温改变：与肢体血流量相关，指背比较测温，皮温计，变温带•色泽改变：1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3、运动性色泽改变：动脉供血不足4、体位性色泽改变•形态改变：1、动脉形态改变：①搏动减弱或消失②杂音③形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态改变：曲张，炎症时硬结，皮肤粘连•肿块：1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤•营养性改变：1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3、肢体增长变粗：先天性AVF血栓闭塞性脉管炎Buerger’s病（Thromboangiitisobliterans,TAO)病因1、吸烟2、寒冷3、潮湿4、外科、损伤、感染5、男性激素紊乱6、遗传因素7、自身免疫功能紊乱8、高凝状态病理①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展②病变呈节段性③活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变临床表现①皮温降低②皮色苍白，发绀③感觉异常④疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛⑤组织营养障碍改变⑥动脉搏动弱或消失⑦游走性浅静脉炎⑧干性坏疽、溃疡、湿性坏疽分期•第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）•第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活•第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐诊断要点男性青壮年大量吸烟居住潮湿寒冷处上述临床表现无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素辅助检查•1、一般检查：①跛行距离和跛行时间②皮温测定③肢体抬高试验（Buerger试验）④解张试验•2、特殊检查：①电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降速度减慢②超声多普勒检查：~听诊器，~血流仪，彩超(Duplex)③动脉造影鉴别诊断1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高处理原则解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂2、药物：①中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液②低右③血管扩张药：罂粟碱，α受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等④PGE1，MgSO4⑤营养支持3、针刺：体针，耳针4、高压氧治疗5、抗生素手术治疗1、腰交感神经节切除术：解张试验2、动脉血栓内膜剥脱术3、动脉旁路移植术4、大网膜移植术5、分期动静脉转流术动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosisobliterans,ASO•特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁•易患因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低•临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿•辅助检查：①血脂、ECG、心功能、眼底检查②彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记③X线：钙化④动脉造影⑤MRA、DSA动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于45岁表壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲滑治疗1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林2、手术治疗：⑴经皮腔内血管成形术（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)⑵动脉内膜剥脱术⑶旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉静脉疾病分为二类：下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病解剖•胫前股深•深胫后腘股浅股总•腓•下肢静脉浅小隐•大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部•外，股内侧，股外侧•交通支下肢静脉血液回流因素1、心脏搏动的唧筒作用2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用4、静脉瓣膜单向开放作用原发性下肢静脉曲张Simplelowerextremityvaricoseveins•病因：静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高•病理：“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显•临床表现：1、下肢沉重、酸胀2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显3、色素沉着，湿疹样改变4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛5、恶变•辅助检查：1、Perthes试验：深静脉通畅试验2、Trendelenburg试验：大隐静脉瓣膜功能试验，了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4、超声多普勒：Duplex（彩超）5、容积描记6、下肢静脉压测定7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影•鉴别诊断：①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢静脉造影②下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影③AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗•治疗：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全Primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency•病因：①瓣膜结构薄弱②超负荷血流和压力致静脉腔扩大③瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同一平面的三叶•临床表现：轻度：下肢沉重不适，静脉曲张中度：色素沉着，中度肿胀重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡1、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状逆行：分五级：0级,Ⅰ级,Ⅱ级,Ⅲ级,Ⅳ级0级：无造影剂向远侧泄漏Ⅰ级：有造影剂逆流，不超过大腿近端Ⅱ级：造影剂逆流不超过膝关节平面Ⅲ级：超过膝关节平面Ⅳ级：造影剂向远侧逆流向小腿深静脉2、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光，电容积描记仪，彩超原发性深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓后遗症鉴别原发性深静脉瓣膜深静脉血栓后遗症关闭不全深静脉血栓形成病史无有浅静脉曲张局限于下肢范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验阴性大都阳性静脉造影深静脉通畅、扩张，深静脉部分或完全再通，形呈直筒状，瓣膜影模糊态不规律，瓣膜影消失•治疗：①静脉瓣膜修复术②股静脉瓣膜环形缩窄术③带瓣膜静脉段移植术④半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术（腘窝肌襻成形术）⑤大隐静脉高位结扎剥脱术深静脉血栓形成Deepvenousthrombosis指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。•病因：1946年Virchow提出1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染•临床表现：1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征3、下肢深静脉血栓形成：①中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张②周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀③混合型：全下肢•分型：•①闭塞型②部分再通型③再通型④再发型•检查和诊断：突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率2、静脉造影：X线征象：①闭塞和中断②充盈缺损③再通④侧支循环形成•预防：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动•治疗：1、非手术疗法：⑴一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带⑵溶栓：病程72h，尿激酶⑶抗凝：肝素，华法林⑷祛取：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参2、手术疗法：病程48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚