《Morse跌倒评估量表》的使用

《Morse跌倒评估量表》的使用江苏省中医院李莎Morse跌倒评估量表•Morse跌倒评估量表（MorseFallSeale,MFS)由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制•该量表有明确的有效性和可靠性•是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具Morse跌倒评估量表1、跌倒史（无0分；有25分）2、医学诊断（无0分；有15分）3、助行器无/卧床休息/护士协助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墙或其他物品行走（30分）4、静脉注射疗法/使用肝素锁（无0分；有20分）5、步态正常/卧床休息/轮椅（0分）；虚弱（10分）；缺失（20分）6、认知状态正确认识自我能力（0分）；忘记能力有限（15分）MorseJM，BlackＣ，OberleＫ,etal.ApospectivestudytoidentifyThefall-pronepatient[J].SocSciMed,1989,28:81-86.如何正确评估？MFS条目一：跌倒史跌倒史：无（0分）有（25分）跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息•跌倒史追溯期：近三个月内在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。阮恒芳,黄水英,徐桂红,等.新护士应用Ｍorse评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析[J].全科护理,2012,10(10):2669-2670.MFS条目二：医学诊断第2诊断：无（0分）有（15分）第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版Ｍｏｒｓｅ跌倒评估表临床应用现状调查及对策[J].护理学杂志,2014,29(19):37-39.MFS条目三：行走辅助主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表情况分析[Ｊ].护理学杂志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院时带入行走辅助用具患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活动困难，需扶靠墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走MFS条目四：静脉注射疗法/使用肝素锁静脉注射疗法/使用肝素锁：无0分有20分文献报道：该条目得分与总分之间的相关性最低，为0.153（相关性最高的为使用行走辅助用具，为0.620），建议剔除或修订。周君桂.中文版跌倒评估量表用于住院老年患者跌倒风险评估的初步研究[D],广州;南方医科大学,2010肝素锁即指医用肝素帽及使用含有肝素稀释液的药物MFS条目五：步态步态：正常/卧床休息/轮椅（0分）步态正常，自然，肢体协调患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅（不包括卧床休息但可以下床活动的患者）MFS条目五：步态步态：虚弱乏力（10分）因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态，或弯腰，或拖着脚走的情况MFS条目五：步态•步态：功能障碍/残疾（20分）患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢颤抖，难以移步MFS条目六：认知状态认知状态：正常（0分）患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主动提高防跌倒意识。MFS条目六：认知状态认知状态：认知障碍/过于自信（15分）患者意识障碍、躁动、沟通障碍、认知障碍（记忆力、判断力下降）患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力正确评估是实施跌倒干预的第一步•应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体的评估。风险等级Morse跌倒评分防止跌倒的措施零风险0～24分一般防护措施低风险25～45分标准防护措施高风险＞45分高危防护措施新入院/新入科患者进行首次评估，并记录于护理记录单上高度风险的患者每周评估一次并记录凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse评分量表均需登记在患者发生病情变化/发生跌倒/跌倒条目发生改变时及时再评估并记录MFS使用说明仲其艳.住院患者Morse跌倒危险因素评估表的设计与应用[J].护理实践与研究,2014,11(3):146-147.护理记录•护理记录:首次护记描述→“Morse评分**分，给予一般/标准/高危险跌倒预防措施”提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤标准防跌倒护理措施三个三十秒躺30秒坐30秒站30秒高危险防止跌倒措施在床头卡上做明显标记尽量将患者安置距离护士站较近病房告知家属应有专人陪护患者通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗加强对患者夜间巡视将两侧四个床档抬起必要时限制患者活动，适当约束健康宣教•对患者及目前所陪伴家属及护理员进行“预防跌倒”的相关健康宣教，并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教健康宣教患者跌倒后如何急救？发现病人摔伤或坠床轻者：护送病人至病房遵医嘱陪送检查检查患者受伤情况立即通知医生严密观察病情变化并记录，及时上报重者：测生命体征采取其他抢救措施填写不良事件登记表危重病专科护理小组跌倒/坠床上报登记表1级：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小裂伤等；2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕裂、小挫伤等；3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。跌倒/坠床的伤害程度谢谢聆听！