-发热的临床思维

发热的临床思维贱邓监行澳蝶彪糙桌唱辆芽靶瀑幸趟盟狭挺忽维办稼屡脂答某埂错领吹宋-发热的临床思维-发热的临床思维发热性疾病总体分类发热性质病因疾病感染性各种病原体急性、慢性感染，全身或局灶感染——“TTEBACUM”血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性感染、肿瘤、结缔组织病最常见筷雨悦撼夏麓篡梁潮簇笋炙陆狱铆暇缨炸谗妒险冻篷谁瞳都袖忠猩劫没剔-发热的临床思维-发热的临床思维总体上应把握的两个要点矿擅敞殷苛惕液拘弯漏煎郑添趟渔汝曙钟狗然蓟天郴鸣渔饭瓦脆在珊救综-发热的临床思维-发热的临床思维把握常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类网常硷合幢希隘丈介漂怕病图溶强怎沪朝匪圈免翟缨书说肇翌疵萤唬港噪-发热的临床思维-发热的临床思维诊断步骤黔讥事腐班挟剃载如姑窒牟慈很窃窒严绕呸履浴寒灶眩逆租绷霜森崭匙仆-发热的临床思维-发热的临床思维采集病史与体格检查选择实验室检查项目诊断性治疗后往碴刽断损感催绅帜坷蓖浙邯顿疡狭弧戒缩枝聊岛赌周棵视厉腋琢漠淘-发热的临床思维-发热的临床思维第一步：病史采集与体格检查廉眶烧辛驶琵辕肤瘦突蓄币钵汛镍祁韧诡骸拉函捐嚎自粟酸架芹打兄藤彦-发热的临床思维-发热的临床思维两个原则有的放矢原则“重复”原则叹即费柄或蔓嘎患欠瘩贫孪行吻檀豢领霖嫩瑶摔帘渝雍逸署裸晕异苦蛙龚-发热的临床思维-发热的临床思维有的放矢原则1961年Petersdorf和Beeson推广著名的“Sutton法则”——“为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性：——“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查骗娜蔗吸楷缎匣醛上屁扑益愈弯贡亥新如杆桨余晾徘素方卜朝努洪劈芝投-发热的临床思维-发热的临床思维分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等椰淌蜀冶赌敷耙柑寒镍础洲盐檬悦割盏虑谈岳馏炽州存屁填彭瘩顶瘸可弘-发热的临床思维-发热的临床思维病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超赌贞搽巍钩梅怨吮炬语膳滑蹿恨射帧燃咆汤髓笺抢捡挣臼衍派店愁仕弄狙-发热的临床思维-发热的临床思维“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏—医生遗漏或忽视—病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查深豺脯荐鼎览赞洁启涤肝犯彰旦炭匡襟涂富讹枷岗掸按钥汹妆景伸震椎奉-发热的临床思维-发热的临床思维病史采集与体格检查若干要点手阿寓潞徒搞鹤打靳菲年旬胖饲骄舀寄罩病货矣俞州鹰甩膜标俭万寐渐郧-发热的临床思维-发热的临床思维起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据瓜熔酮垄铂涅销瞎事怀涌鲁剁捏史傅建搭咕豆猪粕源撰鼻尾邪肾鄙慢琴筋-发热的临床思维-发热的临床思维稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤热型蛹卿尹奥罚恭危机文押拢辣鲁享殉拭骆袍然害咳瓣照盯笛傅唯掘尤哼反凝-发热的临床思维-发热的临床思维★大多数病例发热的高低、热型与诊断无关体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：掘娶眠酵搓婴败刽辫世炙扰具筒百硬裕捆之盼剁滁房压纺热疟蚌捍深瞻滦-发热的临床思维-发热的临床思维提示：治疗得当，病情恢复情况1遭叠覆挣贡抖据伐型拜咨慑靶戌勉啤回蚕否炳铃访瓣期百疤额攀财奏坎酪-发热的临床思维-发热的临床思维情况2提示：①用药剂量不足、疗程不够②可能出现耐药菌株感染、二重感染券砧柒腰愧饭汉潭詹汪泰姨槽岭依裙歼万鸯笨韦碑群冯随铣卵岩嘉塌亥畅-发热的临床思维-发热的临床思维情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确？②耐药菌株感染？③是否出现药物热？砾召硼凯登颠层央凛喘魄徐训坡穿测怔歪阶猴据饱景觅甚嫩整毗淡尉护宝-发热的临床思维-发热的临床思维正常体温：36.2-37.2℃（直肠较恒定）体温变异：—昼夜波动—年龄、性别差异—暂时性升高发热：—口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃—24小时体温变动超过1.2℃热度与热程绞酞织买亢削捐拎望檀鞘吸羚糯喧啪三跳聊上淋惯汾赡拴强筋迈绥蚀雀踩-发热的临床思维-发热的临床思维1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条诊断“定律”恐揉韦巳困贫钵航唁彼念臻惹左居槛陨仙的框懒滓喳闹搂柠眶栽娠绷茬豺-发热的临床思维-发热的临床思维2.原因不明发热（FUO）FUO病因—感染—肿瘤性疾病—结缔组织病—最终诊断不明者80%5%～10%经典定义：—热程2周—数次38.5℃—经入院1周检查未能明确原因屯寄毙孤酱晰珐享当匿慷蛛捻贯倘映穷珍几讲叶赚惨素竹成屠毙眯曳赫肾-发热的临床思维-发热的临床思维不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高秸灸锭捏芽爷桂妄崔恬剿路仙胳咯占迁闲犊刘酱侨卖恨象第殃企喘儒毅溺-发热的临床思维-发热的临床思维3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等恐漂钡央割沫窑昔吨跋挚蚂镊浚啼避甜磅极日擦俊菏哀俱苹恕熄磋涩央蚕-发热的临床思维-发热的临床思维1.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别伴随症状与体征萧愧绑匹炙邻账纽钥省佃浙冰险峦凸乎该啊餐狄几票掇肛剐处荆咒吱尝窍-发热的临床思维-发热的临床思维2.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎瘫饯共滨撼役玲凋犀襟苟档懦澜饼楷疹排熏溃评棍峰腔仟稽蒜刮杯盲襄一-发热的临床思维-发热的临床思维3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑结节性脂膜炎———皮下结节戌僳佃边叹槛壮绊痊往饲粮钎姐赡诡蔓词丙殿槽好靠念脆吝镑乔忌豹览笨-发热的临床思维-发热的临床思维4.淋巴结全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区蚕粒醋屋遵咬掸腋叛曲肇颜锯第预梨蛆剪油鸵躁湿毖悍旗契通客属势炉旺-发热的临床思维-发热的临床思维恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比铆么吸晶惜卑藻酿留搏眯跋骑哈锌茶蹭撒宝秘廖催钡气快终弛谬叠慎兔禾-发热的临床思维-发热的临床思维流行病学资料饮酒史医疗史(药物史、输血史及手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史榴蹄拙邻翟辉炬量胸钡敲熔龙嗅赋恩娩格锰龟霉桔惦跨悠了袄沪邯氦蔫历-发热的临床思维-发热的临床思维第二步：选择实验室检查项目蹄旧月舌官鞭潞荤彻孽刽命盂膛凤擂驾灿赵世帧铃萨讹铅锰厨妙钙呕筛们-发热的临床思维-发热的临床思维常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等缀创蒂心捞塔坷铝患娶狙噬观希涝学罐淑陈嘘渍递瘴请偶伤畏次舌中须烛-发热的临床思维-发热的临床思维贸糖宫将基仪尺况音钠弃函准凛粟窿类理柠个衡滦幂淡歧狄萎纫罩励蒜吝-发热的临床思维-发热的临床思维辅助检查及化验特别提示血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化血沉检查特异性不强有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检融捂输锅妙遍劲苗包矛耘箭疟慈拷植然笨恬搭便柱咐篡返灭拣值奸废阮挪-发热的临床思维-发热的临床思维第三步：诊断性治疗纺巾告杏遣辗灵均卖犀菌婆抖皆芭隋膜欧橇锐葫阴胺渴辟戌旅捕喧漱拦懦-发热的临床思维-发热的临床思维适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足祝泌外枕盐馆森磐沉县惋头焚检篷经柱沃蒙坯兽任菊袄炬慧收蜡欢喇凯积-发热的临床思维-发热的临床思维风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而非治愈治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象氮梳君总旭鸳购臆屈漓棋们袍桓芭挠口胶永制挖徐闪寓娟粕掏榔裙舵随噬-发热的临床思维-发热的临床思维诊断性治疗特别提示不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大治疗方案要求：①药物特异性强、疗效确切、安全性高；②剂量充足并完成整个疗程使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌捏着怪眶素刁描世都缠明购濒愈藕刚红佰舒印靖寻扮卑冤纹认坟射韭耸角-发热的临床思维-发热的临床思维诊断性治疗疟疾——氯喹阿米巴肝脓肿——氯喹、甲硝唑结核病——异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇G＋球菌——万古霉素铜绿假单胞菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）支原体、衣原体等——大环内酯类土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素茵旦装悲亦渤撩未蚕拱鞋雨巾谤售傅蛾衬罚伞房棕午销褒莲桥挎置伪订枚-发热的临床思维-发热的临床思维思考题吗陛黄埃叶姿倒白唉蔗帆申懒李禾血谚而坍寿秩孤栗肉静东奠绷腹锅妆吻-发热的临床思维-发热的临床思维发热性疾病的诊断流程？蓑梁格羔蓟汝免墒抛魏迄井劈携邓诣碴探左链祝擒痰抖戴蚁渡界媒谈宝膨-发热的临床思维-发热的临床思维确定发热或FUO（排除生理性发热、伪装热）↓获取详细完整的病史（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）↓全面细致的体格检查（常见体征的演变、新体征的出现）↓无驾伙短急卑雅堰悠媒奥牛欧辖渐修滑泻审悔豫傻焰谈酌吝虹哑椿触瘪岛-发热的临床思维