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原发性痛风和高尿酸血症内容•原发性痛风的定义及分类•痛风发病机制的现代认识•高尿酸血症及痛风的危害•痛风的临床表现及分期•高尿酸血症及痛风的治疗痛风的定义•痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。•痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。高尿酸血症及痛风分类原发性继发性分子代谢缺陷生成过多排泄减少10%90%嘌呤生成增多核酸转换增加肾脏排泄减少痛风的发病机制痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应•血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。•血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。•尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。•血尿酸420umol/L时，正常体温下，尿酸钠即可结晶析出，沉积在关节、滑膜、软骨、骨周围软组织引起炎症过程。•但是临床研究发现，大多数高尿酸血症患者并不发生痛风，大约只有5-12%的患者最终发展为痛风，机制不清。尿酸水平(umol/L)痛风发生率540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%420umol/L0.1%血尿酸水平与痛风发病率高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压痛风的临床表现•痛风患者的自然病程及临床表现1.无症状高尿酸血症期2.痛风性关节炎和/或痛风性肾病发作期3.发作间歇期4.痛风石形成期•痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外急性痛风性关节炎的临床特点•年龄：首发常在40岁左右•部位：60-70%首发于拇指跖关节•反复发作累及多关节•大关节受累导致关节积液•常发生于夜间或清晨•性质：疼痛剧烈，拒摸•皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。疼痛之冠受累关节的分布第一跖趾关节58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%三维柱形图1痛风间歇期•痛风发作可自行缓解进入间歇期•无明显症状，仅为血尿酸水平增高•如不及时控制血尿酸，则随时间推移，痛风发作愈加频繁，持续更久，症状更重。慢性痛风性关节炎痛风石（少发部位）痛风石（好发部位）痛风性肾病—临床20%~40%，尸检100%1、慢性尿酸盐肾病2、急性痛风肾病3、尿石症：尿路阴性结石诊断和鉴别诊断典型的急性痛风性关节炎诊断较容易慢性痛风性关节炎需要和下列疾病鉴别：•类风湿性关节炎•化脓性关节炎•创伤性关节炎•银屑病关节炎•假性痛风：关节软骨钙化诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶诊断和鉴别诊断诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶误区：1.高尿酸血症患者必然得痛风2.血尿酸水平正常不会得痛风分期治疗的原则•痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿酸的能力已发挥到极致。•缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。•慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇痛药物最好小剂量联合长期用药。慢性痛风治疗过程中，随着尿酸水平的降低，沉积在关节及其周围组织中的尿酸盐结晶会脱落或降解，引发新的痛风性关节炎的发作，这种情况叫做转移性关节炎，每次发作疼痛的程度不重，病人一般能够忍受，发作一段时间后，会自行终止。•抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在。•尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积，在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶解，并随尿液排出体外。•所有高尿酸水平的患者，特别是超过560umol/L的患者，均应使用碱化尿液的药物。所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物碱化尿液的药物碱化尿液，增加尿酸盐溶解度:将尿pH维持在6.5-6.89范围为宜常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成：枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日）枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20毫升,3/日(枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升)急性痛风性关节炎的治疗•卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）。•消炎止痛：首选NSAIDs/激素/秋水仙碱。关键是越早越好，短期使用，及时停药。•急性发作后的4周内，忌服降尿酸药或改变原剂量。几种止痛药的特点•因为NSAIDS只阻断前列腺素，并不能抑制全部炎症因子的反应，所以治疗效果不佳，犹其是在关节炎早期，当炎症反应呈几何级数放大的阶段，更是如此。治疗痛风性关节炎，疼痛和炎症有所减轻，但病程一般不会有很大的改变，关节炎要延续7-14天。•秋水仙碱主要阻断嗜中性细胞继续吞噬尿酸盐结晶，不能阻止已经开始了的炎症反应，所以作用也不很明显。因为应用大剂量秋水仙碱治疗痛风性关节炎的副作用较大，所以，只用来预防痛风性关节炎的发作，而不用来治疗急性痛风性关节炎的发作。•激素作用于炎症反应链的多个环节，最主要的是阻断细胞内第二信使系统的NFkB，及早使用可以完全阻断炎症的反应。痛风性关节炎的急性发作期，关节内的微小痛风结节都是松散的，这样才会有游离的尿酸盐结晶，激发关节炎，所以一定要连续服用数天的激素，等微小痛风结节稳定后，才能停药。预防急性痛风发作•服用低嘌呤的食物，忌酒，特别是啤酒。多饮水，碱化尿液。•要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来，有利于找到病人应该忌口的食物。•每年急性发作3次，应该服用秋水仙碱0.6mg每日两次，预防痛风性关节炎的发作。如果四个月之后无新的发作，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。•不主张在第一次发作后就用秋水仙碱来预防下一次的痛风性关节炎的发作。慢性痛风性关节炎•使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服药，不能断断续续的服药•在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量（每次增加量一般为100mg/日）。•血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），将造成急性痛风性关节炎的发作。别嘌呤醇：用法及不良反应用法：一般0.1g-0.3g/日，最大量0.8g/日不良反应•过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎•肝功能损害，急性肝细胞坏死•骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低•尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生•上消化道出血•个别报告有“黄嘌呤肾病”或结石无症状高尿酸血症的治疗建议1、体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA。2、改善生活方式：治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。3、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素：高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。4、避免应用使血尿酸升高药物：如利尿剂、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。无症状高尿酸血症的治疗建议5、降尿酸药物治疗：无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。理想血尿酸目标357umol/l（6mg/dl）。6、积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。常见十大认识误区1.只关心关节疼痛症状的缓解，不关注比关节疼痛更严重的并发症---痛风性肾病的发生和发展。2.追求痛风的根治，轻视痛风的控制。3.过度强调药物的副作用，拒绝药物治疗。4.关注疼痛的缓解，轻视降尿酸治疗5.仅把痛风当作关节炎，而不知痛风与现代流行病如糖尿病、冠心病及心脑血管疾病密切相关。6.强调饮食降尿酸治疗，拒绝和忽视药物降尿酸治疗。7.接受降尿酸治疗，滥用或不用碱化尿液治疗。8.随意选择降压、降脂药物治疗，不关注药物对尿酸代谢的影响。9.误认为痛风性关节炎是细菌性炎症，口服或静脉使用抗生素。10.不知道痛风分期治疗的意义，误认为任何时期痛风的治疗都是一样的。常见十大认识误区