淋证

广西中医药大学第一临床医学院中内教研室伍玉娟中医内科学主编吴勉华病案•患者,女,28岁,工人。•病史：尿频尿急尿痛2天。自诉2天前因朋友相聚,相继喝酒后,出现小便频数,日解20多次,尿道灼热刺痛,尿色黄赤,少腹拘急胀痛,伴有恶寒发热,口干口苦,大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数,平素嗜食煎炒辛辣之品。主要内容一、基本概念五、辨证要点二、病因病机六、治疗原则三、诊断七、分证论治四、鉴别诊断八、转归预后1.淋证的概念2.淋证的病因、病性、病位、病机、病机转化规律3.淋证的诊断、辨证要点、治疗原则和证治方药。学习重点要求：1．掌握淋证的概念、病因、基本病机、病位、病性、辨证要点、治疗原则，及各种淋证的辨证施治及相互联系。2．熟悉淋证的诊断、鉴别诊断，以及临证要点。3．了解淋证的历代沿革、西医学范畴、转归预后，以及尿浊的概念、病因病机、治疗原则及证治。【导学】一、概述（一）概念（二）源流（三）西医学范畴【概述】淋证以小便频数短涩，淋沥刺痛，少腹拘急引痛为主要临床表现的病证。（一）概念（二）源流【概述】淋之名称始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋閟”。（二）源流【概述】•《金匮要略·五脏风寒积聚病》称“淋秘”。•《金匮要略·消渴小便不利淋病》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”对淋证的早期描述。（二）源流【概述】唐代《千金要方》、《外台秘要》五淋━热、石、气、膏、劳宋代《济生方》五淋━血、石、气、膏、劳六淋━热、血、石、气、膏、劳（二）源流【概述】病因：《金匮要略·五脏风寒积聚病》认为“热在下焦”。《丹溪心法·淋》亦云“淋有五，皆属乎热。”（二）源流【概述】《诸病源候论·淋病诸候》将本病的病位及发病机制概括为：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”（二）源流【概述】《景岳全书·淋浊》“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣……”奠定了“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的施治原则。（二）源流【概述】清代尤在泾在《金匮翼·诸淋》中强调的“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则，对临床确有指导意义。（三）西医学范畴【概述】泌尿系感染泌尿系结核、尿路结石急、慢性前列腺炎乳糜尿尿道综合征泌尿系肿瘤二、病因病机病因：外感湿热饮食不节情志失调劳伤体虚二、病因病机病因病机感受湿热血淋湿热蕴结膀胱石淋饮食不节膀胱气化不利热淋情志失调肝郁气滞淋证气淋膏淋劳伤、体虚脾肾亏虚膀胱气化无权劳淋基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利二、病因病机病位：肾、膀胱病性：病初多邪实之证，久病则由实转虚或虚中夹实六淋之间可相互转化虚实转化虚正气不足，实邪易客实实湿热未尽，正气已伤虚各类型间转化热淋热伤血络血淋石淋并发血淋、热淋二、病因病机病案•患者,女,28岁,工人。•病史：尿频尿急尿痛2天。自诉2天前因朋友相聚,相继喝酒后,出现小便频数,日解20多次,尿道灼热刺痛,尿色黄赤,少腹拘急胀痛,伴有恶寒发热,口干口苦,大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数,平素嗜食煎炒辛辣之品。病案该患者的病因病机是？1、小便频数短涩，淋沥刺痛，少腹拘急引痛，为各淋的主症，是主要诊断依据。2、病久或反复发作，常伴低热、小腹坠胀、乏力等。3、每因疲劳、情志变化、感受外邪、不洁房事而诱发。多见于已婚女性。4、结合尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、膀胱镜等检查，可明确诊断。三、诊断典型症状：小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急证候特点：热淋━━起病急、小便灼热刺痛血淋━━溺血而痛石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发1、典型症状：小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急（是诊断淋证的主要依据）２、六种类型：热淋━━起病急、小便灼热刺痛血淋━━溺血而痛石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发症候特点１、典型症状：小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急（是诊断淋证的主要依据）２、六种类型：热淋━━起病急、小便灼热刺痛血淋━━溺血而痛石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发四、鉴别诊断癃闭━排尿困难，小便量少甚至点滴全无淋证：尿频而痛，且每日排尿总量多为正常不同点癃闭：无尿痛，每日排尿量少于正常甚则小便闭塞，无尿排出共同点：小便量小，排尿困难•1、癃闭四、鉴别诊断共同点：都以小便出血、尿色红赤、甚至溺出纯血•2、血淋与尿血鉴别：不同点─有无尿痛为鉴别点血淋─尿痛，多属实证尿血─无尿痛，多属虚证四、鉴别诊断3、膏淋与尿浊尿浊─小便混浊，白如米泔，尿出自如，无尿痛涩感淋证（膏淋）─小便混浊，白如米泔或滑腻如膏脂，有尿痛五、辩证要点（一）共症：小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹。（是诸淋的基本特征，是诊断淋证的主要依据）五、辩证要点（二）辩六淋主症热淋━━起病急、小便灼热刺痛血淋━━溺血而痛石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发五、辩证要点（三）辨虚实一般而言，初起或在急性发作阶段属实证，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致；淋证反复发作，迁延日久多属虚证，以脾虚、肾虚、气阴两虚为主；若虚证感邪呈急性发作，或实证日久湿热未尽，正气已伤，致正虚邪恋，均可表现为虚实夹杂之证；此外气淋、血淋、膏淋同一淋证又有虚、实及虚实并见之证，均当详辨虚实主次。•２、辩六淋主症热淋━━起病急、小便灼热刺痛血淋━━溺血而痛石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发３．辨虚实一般而言，初起或在急性发作阶段属实证，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致；淋证反复发作，迁延日久多属虚证，以脾虚、肾虚、气阴两虚为主；若虚证感邪呈急性发作，或实证日久湿热未尽，正气已伤，致正虚邪恋，均可表现为虚实夹杂之证；此外气淋、血淋、膏淋同一淋证又有虚、实及虚实并见之证，均当详辨虚实主次。基本原则：实则清利，虚则补益实证━━清热利湿、凉血止血、通淋排石、利气疏导虚证━━补益脾肾为主虚实夹杂━━应根据标本主次缓急(凉血、行气、化石、泄浊)六、治疗原则辨证论治•淋证忌汗、忌补？七、分证论治１、热淋主症：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛。兼次症：腰痛拒按，或寒热起伏，口苦，呕恶，或大便秘结。舌脉：苔黄或黄腻；脉滑数。病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化利治法：清热利湿通淋七、分证论治方药：八正散川木通、瞿麦、萹蓄、车前子、滑石---清热利湿，利尿通淋；栀子---清泄三焦湿热；大黄---清热泻火；甘草梢---引药入茎，又能调和诸药；灯心草---导热下行。七、分证论治１、石淋主症：尿中时夹砂石，小便艰涩，或突发一侧腰腹绞痛难忍，尿中带血，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急。兼次症：痛甚而面色苍白，冷汗，或伴恶心呕吐。病久砂石不去或见面色少华，少气乏力，或腰酸痛，手足心热。舌脉：舌质红，苔薄黄；或舌质淡边有齿印，苔白腻；或舌质红，少苔；脉弦或带数；或细弱；或细数。七、分证论治病机：湿热煎熬尿液，结为砂石，阻塞尿道，膀胱气化不利治法：清热利湿，通淋排石七、分证论治方药：石苇散石苇---清热利湿，通淋排石为君药；冬葵子---滑利通窍助君排石，为臣药；瞿麦、滑石、车前子---利尿通淋清热，使湿热从小便而出，共为佐药。金钱草、海金沙重用至30～50克、鸡内金、穿山甲、王不留行、川牛膝等以加强排石消坚的作用。七、分证论治１、血淋主症实证：小便热涩疼痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧；虚证：尿色淡红，尿痛涩滞不显者。兼次症：或见心烦；腰酸膝软，神疲乏力。舌脉：舌质淡红，苔黄；脉滑数或细数。病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化利治法：清热利湿通淋•3、血淋：症状：小便热涩刺痛、尿色深红或夹有血块、疼痛胀满急加剧、或心烦、苔黄、脉滑数证机概要：热伤血络、迫血妄行治法:清热通淋、凉血止血代表方：小蓟饮子(生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子、生甘草)加减：血多色暗有块有瘀血征象者，加三七粉、琥珀粉、川牛膝以化瘀止血•4、气淋：主症：实证者小便涩滞，淋沥不畅；虚证者尿频，尿有余沥。兼次症：少腹胀满；或少腹坠胀，神疲乏力。舌脉：舌质淡，苔薄白；脉沉弦；虚细无力。实证：肝郁气滞、郁于下焦、病机膀胱气化不利虚证：脾虚气陷、摄纳无权•〔治法〕：实证：利气疏导─沉香散沉香---行气降气为君药；橘皮---调畅气机，助君行气为臣药；当归、白芍养血柔肝，白芍配甘草又可缓急止痛，石苇、冬葵子、滑石、王不留行--利尿通淋，共为佐药；甘草---调和诸药为使药。加减：气滞严重，小腹胀满疼痛者，加青皮、乌药、川楝子开郁理气；日久气滞血瘀者，加红花、益母草、川牛膝活血化瘀利尿。虚证：补中益气─补中益气汤黄芪---补中益气升阳为君药；人参、白术---健脾益气，助君药补益中气为臣药；陈皮---调畅中焦气机升降之枢，当归---补血活血，取血为气母之意，升麻、柴胡---加强黄芪升阳举陷之功，共为佐药；甘草---和中又能调和药性为使药。加减：若兼肾亏者，加杜仲、狗脊、菟丝子以脾肾双补。若兼见小便涩痛，苔腻，服补益药后，反增小腹胀满者，为兼湿热，可加车前草、土茯苓、滑石等清热利湿，佐以祛邪。•５、膏淋：主症：实证者小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，尿道热涩疼痛；虚证者病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，腰酸膝软。兼次症：或夹有凝块，或混有血液；病久日渐消瘦，头昏乏力。舌脉：舌质红，苔黄腻；舌质淡，苔腻；脉濡数；虚弱。•〔病机〕：实证：下焦湿热、气化不利、脂液失于约束虚证：病久肾虚、下元不固、不能制约脂液•〔治则〕：实证：清热利湿、分清泄浊─程氏萆解分清饮萆薢、菖蒲---利湿而分清泌浊为君药；黄柏、车前子---清下焦湿热；白术、茯苓---健脾除湿，莲子心、丹参---清心活血通络，共为佐使药。加减：可加土茯苓、白花蛇舌草、苦参以加强清热利湿，分清泄浊之力；若小腹胀痛，尿涩不畅者，加乌药、青皮、川楝；小便夹血者，加小蓟、蒲黄、白茅根。虚证：补肾固涩──膏淋汤党参、山药---健脾益肾，补气固摄为君药地黄、白芍---滋肾养阴为臣药；芡实、煅龙骨、煅牡蛎---固涩脂液为佐药。加减：若脾肾两虚、中气下陷、肾失固涩者，补中益气汤合七味都气丸；偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤；偏于肾虚，当分别阴阳，阴虚者配用左归丸；阳虚者配用右归丸．•６、劳淋：主症：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。兼次症：病程缠绵，腰酸膝软，神疲乏力；或手足心热，低热。舌脉：舌质淡；舌质红，少苔；脉虚弱；脉细数。〔病机〕：诸淋日久、脾肾两虚、湿浊留恋不去〔治则〕：健脾益肾〔方药〕：无比山药丸熟地黄、山萸肉、山药---滋肾养阴；肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、杜仲--阴中求阳以化气，故为治病之主药；牛膝益肾活血，茯苓淡渗脾湿，泽泻宣泄肾浊，三药配用主药，补而不滞；五味子、赤石脂---收敛固涩。〔加减〕：1、脾虚气陷─小腹坠胀─补中益气汤2、肾阴虚─五心烦热，面潮红─知柏地黄汤3、肾阳虚─面色少华，畏寒肢冷─加右归饮４．伴有水湿，面部或下肢轻度浮肿，去五味子、赤石脂等固涩之品，加益母草、猪苓、木瓜渗湿分利；湿热未净，溲黄热痛者，加车前子、黄柏、土茯苓等兼顾祛邪。【转归预后】淋证的转归与预后取决于患者体质强弱、感邪轻重、治疗是否恰当与彻底。【转归预后】虚实（虚实间相互转化）实证（热淋、气淋、血淋）虚证（膏淋、劳淋）淋证间相互转化⑨预防调护•1.饮食宜清淡，多喝水；•2.注意个人卫生；•3.避免不必要的导尿及泌尿道器械操作；•4.忌忍尿。【临证备要】1.掌握复杂病证的辨证论治，临证注意辨虚实主次，急