白血病的实验室诊断

白血病的实验室诊断安徽省立医院丁邦胜患者有不明原因的持续或反复发热，贫血，恶液质，有出血倾向，肝、脾、淋巴结肿大，骨骼疼痛或胸骨有压痛，不明原因的消瘦，体力逐渐下降等症状就诊时，医生要高度警惕。考虑是否为血液病？血常规的检测是必不可少的血常规中会发现原始或幼稚细胞，或某一种细胞明显增多或减少当高度怀疑是白血病，骨髓穿刺是首要进行的，骨髓细胞学检测是诊断白血病及疗效观察、判断预后有着重要作用。白血病是起源与造血系统的恶性肿瘤性疾病，其特征是造血组织中某一系列或几系列血细胞无控制地增生、并侵润其他组织，骨髓及外周血中以原始及早期幼稚细胞为主，临床常见贫血、发热和肝、脾、淋巴结肿大等表现，其起病急，发展快，未经治疗一般病程6个月之内。病因：1、电离辐射2、化学因素3、病毒4、遗传因素按白血病细胞成熟障碍的情况，以及病情发展快慢将白血病划分为急性白血病和慢性白血病急性白血病的分型由过去的单一的FAB形态学分型方法发展为:形态学（Morphological)、免疫学(Immunological)、细胞遗传学(Cytogenetics)、分子生物学（Molecularbiology)的MICM分型方法白血病细胞形态特点细胞大小不均及形态异常胞核异常，核形不规则，可见扭曲、折叠核仁异常，核仁有的大而明显，有的不清变性的征象：Auer`s小体、蓝细胞。骨髓检查是诊断白血病的主要方法骨髓中原始粒细胞或原始（单、淋）+幼稚（单、淋）细胞≥20%方可诊断为急性白血病急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。常用的细胞化学染色：POX、NSE、NSE-NaF、CE、NAP、ACP、PAS等急性白血病形态学特点：血象：贫血，白细胞大部分明显最高，少数减少，可见原始、幼稚细胞，血小板明显减少。骨髓象：常增生明显活跃或极度活跃，原始、幼稚细胞明显增多，常常伴有形态学异常，红系、巨核系受抑制。根据细胞化学染色将急性白血病分型POX≥3%＜3%ANLLALLNSE，NSE-NaFM3M1、M2M6M4M5L1L2L3不抑制抑制早幼粒原始原始+幼稚红系≥50%细胞体积大小、胞浆空泡小细胞大小细胞大细胞胞浆有空泡NSE，NSE-NaF抑制不抑制细胞免疫分型的临床应用1有助于识别不同系列的细胞识别髓系细胞的抗体有CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等。识别淋巴细胞系列的抗体有：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等。识别巨核细胞和血小板的抗体有CD41、CD42、CD61、等。识别红细胞系列的抗体常用血型糖蛋白A或B，CD71。识别不同的淋巴系统识别成熟T淋巴细胞的抗体有CD2、CD3、CD4、CD7、CD8等。识别成熟B淋巴细胞的抗体有CD19、CD20、CD22等。识别NK细胞的抗体有CD16、CD56等。用于识别不同分化阶段的细胞CD34+、CD90+、Lin-被认为使造血干细胞的主要标志;CD34+、CD33+为造血干细胞向髓系定向的标志;CD34+、TDT+、CD10+、CD7+为T淋巴细胞系祖细胞标志；CD34+、CD19+为B淋巴细胞系祖细胞标志。急性粒细胞白血病（M1、M2）M1：急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原粒细胞≥90%（非红系），早幼粒很少，中幼粒以下阶段不见或罕见。M2：急性粒细胞白血病部分成熟型，分为两个亚型：M2a：骨髓中原粒细胞30~90%（非红系），早幼粒以下阶段＞10%，单核细胞＜20%；M2b：异常中性中幼粒＞30%。细胞化学染色：POX＞3%，NSE：阴性~弱阳性，NSE-NaF：不抑制，NAP：减低，CE：阳性，PAS：阴性M1、M2aPOXNSENSE-NaFM1免疫表型：HLA─DR,MPO,CD34,CD33,CD13阳性，CD11,CD15阴性有t(9;22)形成BCR/ABL融合基因M2免疫表型：HLA─DR,MPO,CD33,CD13阳性，有t(6;9)形成DEK-CAN融合基因M2b免疫表型：HLA-DR,MPO,CD57,CD33,CD13阳性，其中CD33,CD13阳性率减低，更成熟的抗原CD15和CD11b阳性率增高有t(8;21)（q22;q22)或AML1基因重排M3：急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病分为两个亚型：M3a（粗颗粒型），M3b（细颗粒型）细胞化学染色：POX：100%强阳性，NSE：阳性，NSE-NaF：不抑制，NAP：减低，CE：阳性M3aM3bM3POXM3NSEM3NSE-NaF免疫表型：CD33,CD13阳性，CD34、HLA-DR阴性遗传学：t（15；17）及PNL/RARa融合基因M4：急性粒-单细胞白血病。分为4个亚型M4a：原始和早幼粒细胞为主，原、幼单和单核细胞≥20%（非红系）M4b：原、幼单核细胞为主，原始和早幼粒细胞＞20%（非红系）M4c：原始细胞即具有粒细胞系又具有单核细胞系形态特征＞30%（非红系）M4eo：除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及嗜碱颗粒细胞占5~30%（非红系）细胞化学染色：POX＞3%，NSE：阳性，NSE-NaF：抑制，，CE：部分阳性，M4M4NSE单为主NSE-NaFNSE粒为主NSE-NaFM4eo免疫表型：CD13,CD14,CD15.CD33.HLA-DR阳性遗传学：M4Eo有16号染色体异常，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)M5：急性单核细胞白血病，分为两个亚型M5a：未分化型：骨髓中原单≥80%（非红系）M5b：部分分化型：骨髓中原始和幼稚单核细胞＞30%，原单细胞＜80%（非红系）细胞化学染色：POX＞3%（弱阳性），NSE：阳性，NSE-NaF：抑制，NAP：正常或增高，CE：阴性M5bM5POXM5NSEM5NaF免疫表型：CD11,CD13,CD14,CD15,CD33,HLA-DR,CD36,CD64和溶菌酶阳性，CD34阴性遗传学：常有t/del(11)(q23),多见于M5a,t(9;11)易位致MLL-AF9融合基因及t(11;19)易位致MLL-ENL融合基因多见M6：急性红白血病。骨髓中红细胞系＞50%，且形态学异常，原粒（或原单+幼单）＞30%（非红系）；若血片中原粒或原单＞5%，骨髓中原粒（或原单+幼单）＞20%（非红系）M6前期为红血病期，为单一红系统恶性增生，且形态异常，原红≥30%细胞化学染色：POX＞3%，NSE：阴性~弱阳性，NSE-NaF：不抑制，PAS：幼红细胞阳性M6红血病M6PAS免疫表型：原始红细胞的血型糖蛋白A,CD71阳性，同时表达髓系抗原：CD13,CD33,CD117,MPO等，CD34阴性或阳性遗传学：有5q-/-5,7q-/-7,-3,+8等非特异染色体异常M7：急性巨核细胞白血病：骨髓中原始巨核细胞≥20%。细胞化学染色：POX阴性，NSE：阴性，CE：阴性，PAS：阳性免疫表型：CD41和、或CD61阳性遗传学：有inv(3)或del(3);+8,+21等异常急性髓细胞白血病微分化型（M0)细胞形态无明显特征，细胞化学染色绝大部分为阴性。免疫表现：表达一种或几种髓细胞抗原：CD13,CD33,CD117。不表达T、B系列抗原，表达细胞较早期抗原：CD34,TDT,HLA-DR等。而成熟阶段如CD11b,CD15,CD14等不表达。急性淋巴细胞白血病根据细胞形态大小分为L1、L2、L3细胞化学染色：POX＜3%，NSE：阴性~弱阳性，NSE-NaF：不抑制，PAS：阳性，NAP：明显增高。L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径＜12um，核圆形，偶有折叠、凹陷，染色质粗，结构较一致，核仁小且不清楚，胞浆少。L1L1L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，直径＞12um，核形不规则，有折叠、凹陷，染色质较疏松，结构较不一致，核仁清楚，胞浆量较多。L2L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，直径＞12um，核形较规则，染色质呈均匀点状，核仁清楚，胞浆较多，深蓝色，空泡明显。L3L3ALLPOXALLPAS免疫表型：遗传学：70％-90％有克隆性核型异常，其中66％为特异性染色体重排。可见假二倍体，超二倍体，亚二倍体等可见非特异性结构重排：6q-,t/del(9p),t/del(12p)可见特异性结构重排：t(8;14),t(11;14),t(9;22),t(4;11),t(1;19)等慢性白血病形态学特点：血象：红细胞和血红蛋白早期正常，后随着病情发展逐渐下降；血小板早期正常或最高，晚期下降。白细胞显著增高，以后期细胞为主。骨髓象：常增生极度活跃，某系细胞个阶段明显增生，常常伴有形态学异常，红系、巨核系早期正常，晚期受抑制。慢性粒细胞白细胞以各期粒细胞明显增生为主，嗜酸、嗜碱细胞明显增多。免疫学表现：表达：CD13,CD33,CD15阳性。CD14,CD34,CD16,HLA-DR也可为阳性遗传学：90％-95％有t(9;22)(q34;q11)易位，Ph染色体，可检出bcr/abl融合基因慢性淋巴白血病形态学特点：血象：白细胞显著增高，以成熟样淋巴细胞为主，有时可见少数原始、幼稚淋巴细胞。骨髓象：常增生明显到极度活跃，以成熟样淋巴细胞增生为主，＞40%，粒、红系、巨核系早期正常，晚期受抑制。免疫学表现：B-CLL呈κ或λ单克隆轻链型，主要表达：CD5,CD19,CD20.SmIg,FCM7等，不表达CD10和CD22.T-CLL主要表达CD2,CD3,CD8或CD4等，CD5阴性。遗传学：B-CLL:+12检出率，还有t(11;14)(q13;q32),t(14;19)(q32;q13),13q14缺失。T-CLL:有inv(14)(q11;q32)WHO急性白血病分型方法