癌痛病历分享

小细胞肺癌骨转移疼痛治疗龙岩市第一医院放疗科姜允山2014.09.13疼痛（pain）与生俱来的本能反应不愉快的情感体验伴有实质上的或潜在的组织损伤目前已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征癌痛据WHO统计，接受治疗的51.1%癌症病人有不同程度疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛为主要症状，30%的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛奥施康定对晚期癌痛患者的疗效分析患者基本情况一般情况：黄xx，女，45岁，农民病情：以“反复腰腿痛4月余加重10天”为主诉于2014-05-09收住我院脊柱外科，完善相关检查诊断“肺癌并骨转移”于2014-05-2217:00转入我科查体：神志清楚，急性面容，轮椅推入病房，T、P、R、BP正常，KPS评分60，NRS评分7分（无法入睡），腰椎活动受限，左下肢直腿抬高试验阳性（10°），屈髋屈膝、内旋、外展活动受限，左下肢小腿、双足感觉减退，左下肢肌力2级，病理征阴性，右下肢查体无异常既往无抽烟及长期粉尘接触史，无家族遗传病及肿瘤病史患者基本情况化验结果：血常规、肝肾心功能及血凝正常，碱性磷酸酶125IU/L，癌胚抗原103.6ug/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.52ng/ml，介入性检查提示“小三阳”，乙肝病毒DNA1000髋关节CT：患者基本情况髋关节MRI：疼痛史及既往用药史骨ECT：双侧髂骨骨转移患者基本情况完善胸部CT增强扫描：右肺上叶后段占位，周围型肺癌可能患者基本情况支气管镜刷片：镜下见多量癌细胞，考虑小细胞肺癌诊断：1、右小细胞肺癌并双侧髂骨转移（广泛期）2、重度疼痛（NRS评分7分）3、小三阳疼痛史及既往用药史入院前反复腰腿痛4个月，于当地诊断“腰椎间盘突出症”，间断予非甾体消炎镇痛药口服，疼痛反复于2014-05-09收住我院脊柱外科后予以吗啡针处理爆发痛，未予正规疼痛滴定，疼痛反复疼痛评估部位：左髋关节、左下肢性质：左髋关节持续钝痛、左下肢放射痛强度评分：7分疼痛评估疼痛减轻及加重因素：坐立位时疼痛加重，平卧休息时疼痛可稍减轻疼痛原因：1、肿瘤骨转移2、转移病灶侵犯周围的邻居组织，压迫神经根疼痛机理：肿瘤细胞在骨骼内种植生长后，肺癌肿瘤细胞的浸润以及所产生的疼痛递质如前列腺素、乳酸、IL-2以及肿瘤坏死因子等，引起疼痛疼痛类型：躯体痛+神经痛患者入院目的：控制疼痛，抗肿瘤治疗镇痛药物选择/原因：奥施康定片滴定依据：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选2.奥施康定片38%的即释成分，在1小时内释放，和即释吗啡片的起效时间一样3.首次选用奥施康定10mg，即释部分相当于即释吗啡5.7~7.6mg，属于5~15mg的剂量范围内4.直接使用了奥施康定滴定，减少了阿片类药物滴定的步骤剂量调整原则疼痛强度考虑剂量增加7-104-61-350-100%25-50%10-25%爆发痛处理剂量：前24小时阿片总量的10%~20%镇痛滴定过程（第一天5.22）17：00NRS7分奥施康定20mg18：00NRS7分吗啡即释片20mg19：00NRS4分吗啡即释片20mg疼痛无缓解，考虑加量50~100%疼痛明显缓解，重复相同剂量吗啡片镇痛滴定过程（第一天）20：00NRS2分无22：40NRS5分吗啡即释片20mg23：40NRS2分无NRS4~6分，继续予吗啡20mg口服镇痛滴定过程（第一天）05：00NRS2分奥施康定20mg17：00NRS2分奥施康定？19：0024h奥施康定剂量：40mg24h吗啡剂量：60mg转换为奥施康定剂量：30mg换算后24h奥施康定剂量：70mg镇痛滴定过程（第二天5.23）17：00NRS2分奥施康定40mg23：00NRS4分吗啡即释片20mg24：00NRS2分无爆发痛，NRS4~6分，按24h总剂量10~20%镇痛滴定过程（第二天）05：00NRS2分奥施康定40mg15：30NRS5分吗啡即释片20mg16：30NRS2分无爆发痛，NRS4~6分，按24h总剂量10~20%镇痛滴定过程（第三天5.24~）计算前24h奥施康定总量80mg，吗啡即释片40mg第三天开始予以奥施康定50mgpoq12h，无爆发痛第四、五连续2天NRS评分在1~2分，无爆发痛经抗骨转移、抗肿瘤治疗后于06.10调整奥施康定剂量为40mgpoq12h，NRS评分1~3分，无爆发痛，期间间断辅以塞来昔布消炎镇痛目前患者左下肢肌力4级，可以不依靠拐杖行走，继续口服奥施康定40mgq12h，患者生活质量得到大大提高奥施康定不良反应2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究15.012.310.410.710.310.310.411.410.24.02.92.32.21.41.51.20.02.04.06.08.010.012.014.016.01周2周3周4周5周6周7周8周发生例数百分比（%）便秘恶心呕吐头晕嗜睡排尿困难无力头痛皮肤瘙痒幻觉谵语口干不良反应预防及处理便秘预防性予以大黄苏打片2#bid通便，但使用羟考酮后连续3天未解大便，无便意，予以乳果糖通便后第4天大便已解，嘱继续大黄苏打片2#bid通便处理，多饮水，添加膳食纤维，适度运动等恶心服药前1周患者感恶心，无明显呕吐，予以昂丹司琼片口服止吐处理，1周后无恶心症状，未再服用止吐药物无嗜睡、皮肤瘙痒、头晕、尿潴留、呼吸抑制、精神障碍等抗肿瘤治疗唑来膦酸4mg1次/月，辅以补钙治疗“VP16+PPD”化疗，q21d“阿德福韦酯胶囊1#qd”抗乙肝病毒以免疫扶持药物患教及出院医嘱：1、继续口服羟考酮40mgq12h止痛治疗，如出现疼痛加剧影响到睡眠时请致电咨询调整止痛药物剂量，配合口服大黄苏打片通便处理，忌食辛辣、腌制、刺激性食物，多饮水、添加纤维饮食及适度锻炼，保持大便通畅2、告知患者及家属疼痛不要忍受，也不要自行停、减少或增加止痛药剂量3、电话随访4、不适随诊，定期按时返院治疗体会1.疼痛无需忍耐，特别是癌痛患者，经过正确、有效的疼痛滴定，予以足量的止痛药物疼痛基本均能得到很好的控制2.直接使用羟考酮疼痛滴定方便、高效，能短时间内控制疼痛，既能减轻病人痛苦、减少医疗费用，又能提高临床工作效率3.对于癌痛中重度疼痛患者，奥施康定有着高效、副反应小、服用方便等优势被作为首选4.患者疼痛得到控制，生活质量得到提高，更易配合医生治疗，在经过治疗癌痛病因得到有效控制后，可以安全的减少剂量、停药