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癌症疼痛的护理广西区肿瘤医院雷奕内容提要基本概念回顾疼痛的评估按照WHO三阶梯原则治疗癌痛癌痛患者在癌痛治疗中的常见误区护士在癌痛治疗中的作用国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验.摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关疼痛的评估——癌痛控制的基础疼痛的评估原则以患者的主诉为依据，并如实记录不能依赖我们医护人员自己的主观判断根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体征并无明显改变疼痛评估的内容-1癌症疼痛的一般情况：包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、持续时间、疼痛加重及缓解的因素目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度评估疼痛引起的心理情绪变化评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用，提供相应的信息和护理技术指导疼痛评估的内容-212.8%87.2%主动报告疼痛者不主动报告疼痛者评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况46%54%遵医嘱用药不遵医嘱用药患者遵医嘱用止痛药情况疼痛评估的内容-3评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用疼痛评估的方法数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度:疼痛明显，要求服用止痛剂重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRS癌痛的分级7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛选择评估工具数字疼痛评估法（NRS法）：目前广泛用于临床因为：它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用视觉模拟法（VAS法）：临床上也较常使用脸部表情量表(Wong-BakerFaces)：适用于儿童和有智障的患者护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具按照WHO癌症三阶梯止痛原则治疗癌痛WHO癌症三阶梯止痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节口服给药是主要的给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药口服给药治疗癌痛的优势简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药三阶梯镇痛方案非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度常用非阿片类止痛药药品半衰期（h）常用剂量（mg/4-6h）用药途径主要不良反应最大剂量（mg/d）阿司匹林*2－3250－1000口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛2－3500－1000口服肝肾毒性4000布洛芬2200-400口服胃肠反应、血小板减小1600消炎痛2－325－50口服消化道反应、头痛、头晕200直肠粒细胞、血小板减少、过敏100萘普生12－14250－500（bid）口服胃肠反应加合百服宁21－2片口服肝肾毒性8片意施丁=25－75/12h口服胃肠道反应200萘丁美酮V241000/24h（睡前）口服与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应2000氯诺昔康V（可塞风）3－58mgbid-qid口服轻度胃肠反应16－32双氯芬酸钠1－250mgtid口服胃肠反应（钾）25mgqd-bid直肠头昏、头痛、过敏美洛昔康V207.5-15mg/d口服轻度胃肠反应15塞来昔布V8－12200mg/24h口服轻度胃肠反应400非甾体类抗炎镇痛药物特点及不良反应1.该类药物有剂量极限性（天花板效应）2.该类药物为非处方药物3.该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖性4.对血液系统的影响5.对胃肠道的影响6.对肾脏的影响7.对肝的影响常用弱阿片类止痛药分类常用有效剂量(mg/4-6h)给药途径主要副作用可待因30起口服轻度恶心、便秘、呕吐30肌注头痛、头晕氨芬待因（扑热息痛500mg+可待因8.4mg）1-2片口服轻度胃肠道刺激、肝功异常氨芬待因Ⅱ号（扑热息痛300mg+可待因15mg）1-2片口服轻度胃肠道刺激、肝功异常双氢可待因*30-60口服偶见恶心呕吐、便秘、头晕路盖克（扑热息痛500mg+双氢可待因10mg）1-2片口服轻度胃肠道刺激、肝功异常强痛定30-60口服偶见恶心50-100肌注眩晕、困倦曲马多50-100口服头晕、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难肌注少见皮疹，血压下降泰勒宁（扑热息痛500mg+羟考酮5mg）1片口服常用强阿片类止痛药分类常用有效剂量给药途径主要副作用盐酸吗啡5-30mg/q4h-q6h口服便秘、呕吐、恶心10mg/q4h-q6h肌注、皮下嗜睡、排尿困难、呼吸抑制硫酸吗啡控释片10-30mgq12h口服同上盐酸吗啡控释片10-30mgq12h口服同上芬太尼透皮贴剂25-75ug/h透皮给药，贴剂与吗啡相似，但程度轻美沙酮10-20mg/次口服与吗啡相似盐酸羟考酮控释片10mgq12h口服与吗啡相似阿片类镇痛药物特点阿片类镇痛药物常用的完全激动剂无天花板效应，可应个体止痛之需而增加剂量，价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。何谓阿片类药物的“无天花板效应”人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又受到刺激，会产生更多的阿片受体，从临床角度来讲，100％占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克。所以说，在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制，即所谓“无天花板效应”。个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量癌痛患者对于疼痛治疗的常见误区有调查显示：只有12.74%的患者会主动报告疼痛。因为大多数患者认为“生病就是应该有痛”；“医生主要任务是给我治疗癌症”44.34%的患者认为用止痛药会“成瘾”，这也会影响他们主动报告疼痛30.61%的患者不了解癌痛知识；21.77%的患者知道所用止痛药药名；24.49%的患者是用了非药物措施缓解疼痛。这意味着患者有关癌痛的知识是非常有限的《癌症患者的疼痛状况调查及护理对策》李漓，王兵等三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权力。选择理想的药物并正确地使用，80％以上的疼痛患者都可以无痛。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确理解：疼痛是一种主观的感受，因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。三阶梯推广工作中的误区误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。三阶梯推广工作中的误区误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。PatientToxiclevelAnalgesiaPain三阶梯推广工作中的误区误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。正确理解：当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。三阶梯推广工作中的误区误区七：使用非阿片类药物会更安全正确理解：长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg三阶梯推广工作中的误区误区八：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦副反应多出现于用药初期除便秘外，大多是暂时的、可耐受的对此进行积极的预防，可以减轻或避免非阿片类止痛药物也有不良反应三阶梯推广工作中的误区误区九：长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾WHO已用“药物依赖性”代替“成瘾性”分为“躯体依赖性”和“精神依赖性”血药浓度较快上升的药物易出现“成瘾性”较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾性”的风险三阶梯推广工作中的误区误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片类药物肺部疾病是外周性病变阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂护士在成功控制癌痛中起着重要作用贯穿癌痛治疗的始终癌痛控制的主要环节护士作用发现病人有疼痛症状+疼痛病因的诊断±疼痛评估+癌痛的药物治疗+药物治疗的评价（疗效，不良反应）+药物不良反应的观察，护理+心理疏导和支持+病人及家属癌痛治疗知识的宣教+护士在成功控制癌痛中的作用-1发现癌症病人的癌痛症状：由于多数癌症患者不愿意报告他们的疼痛，常需要对病人进行详细观察和询问护士更经常与病人及家属进行接触，更有机会了解病人是否有疼痛的存在护士在成功控制癌痛中的作用-2疼痛的评估是癌痛治疗的基础疼痛已被列为五大生命指征之一一些医院已将疼痛的评估表放入体温单，每天进行常规的定期评估护士在成功控制癌痛中的作用-3药物治疗是控制癌痛的主要手段癌痛的药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则在癌痛的药物治疗中，护士常常要向病人解释药物的服用方法，且在病房中，保证患者按时服用止痛药物服用药物后疗效如何，病人也常首先反映给护士，护士也常协助医生在病人服药后，定期评估疼痛情况，以了解药物治疗的效果如何服药后的观察，是否有不良反应的发生，护士也起了重要作用护士在疼痛控制中的地位与作用——总结护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作