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俞娟关注癌痛—让疼痛患者轻松止痛疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受。疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。目前新观念认为，疼痛是第五生命体征，在临床诊断和治疗过程中，疼痛应与体温、呼吸、脉搏、血压4个生命体征受到同等的重视。什么是疼痛呢？疲劳疼痛乏力虚弱体重减轻食欲下降疼痛对身体的影响1%癌症间接引起88%癌症本身引起11%癌症的治疗引起社会心理因素癌痛的病因采用疼痛评估量表数字分级法(NRS)面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法(VRS)癌痛评估—量化评估■0-10数字量表法睡眠—评估疼痛的标志■Wong-Baker脸谱法7无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛•该评分量表多用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。Wong-Baker脸谱法这些表情反映的是疼痛程度，最左边的表示无痛，从左边向右表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛。88轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位■主诉疼痛程度分级法（VRS）注意具体细节关注危险因素口服首选剂量个体化按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂按阶梯给药止痛药的使用原则是主要的给药途径简单、经济、方便、易于接受药物吸收稳定，不受外部条件（气侯、体温）的影响不影响生活质量（冲凉等）更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药口服给药不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因、曲马多第三阶梯药物以吗啡为代表：奥施康定、美施康定按阶梯给药按时给药*目的：*提供平稳的镇痛药物浓度*避免镇痛不足或过量，避免病人对药物迅速耐受*方法：*按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，不能等到疼痛出现后再使用下剂量*下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副作用。是根据疼痛强度的需要，如疼痛有需要增加止痛药物剂量时，可以获得满意的疼痛缓解，阿片类药物没有封顶效应，总能找到止痛剂量。因此疼痛患者无需忍痛，享受无痛生活，无限身心。个体化给药用药期间关注药物的副反应是否疼痛得以缓解？是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛注意具体细节止痛药的常见副作用有哪些？*恶心、呕吐*便秘*头晕、疲乏、嗜睡*呼吸抑制恶心、呕吐常见初次用药，占30%左右，4-7天后可逐渐缓解或消失。对策：饭后服药可使恶心呕吐减轻饮食宜清淡易消化必要时用药初期配合使用止吐药便秘定义：指正常排便形态改变，每2～3天或更长时间排便一次，无规律性，大便过干过硬，且排便困难，不顺。发生率高，50~70%，需引起重视。对策:预防为主便秘的预防方法1、饮食：多吃水果、蔬菜、粗纤维食物清淡易消化饮食，少量多餐水果：香蕉、苹果、梨或果汁蔬菜：各种青菜、玉米粗纤维食物：麦片、杂粮、豆类便秘的预防方法每日早晨起床温水200ml+蜂蜜少许搅匀后饮用2、每日饮水2000ml～3000ml3、润肠饮品1、缓泻药：如麻仁胶囊、杜密克杜密克服用后请饮水200ml以达到最好的通便效果2、番泻叶：分次冲水口服3、灌肠：必要时予清洁灌肠便秘的处理对策便秘的预防方法晨起或饭后30分钟后进行，一般10~15分钟用并拢的四指（除拇指外）或者大鱼际从右下腹开始，绕着脐部从右到左按摩腹部，成大半圆形。4、腹部按摩法便秘的预防方法散步、快步走、慢跑太极拳、广播体操5、适当运动呼吸抑制当病人有以下症状请通知医生：1、呼吸〈15次/分钟2、呼叫无反应3、瞳孔变小，如针尖样大小疲乏、嗜睡、头晕少数患者在用阿片类止痛药的最初几天内可能出现疲乏、嗜睡、头晕等过度镇静的不良反应，数日后症状多自行消失。对策：适当多休息，注意安全，防跌倒如出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类止痛药的剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。口服吗啡的剂量滴定规范化的癌痛治疗，最关键的一步：吗啡的剂量滴定疼痛很无奈！药物剂量滴定的目的•迅速进行疼痛控制•确定药物的合理治疗剂量•避免高药物浓度的副作用•确保不同药物及剂型转换的平稳过渡•全程掌握剂型疼痛的解救量合理的癌痛评估吗啡剂量滴定的第一步合理的癌痛评估治疗不当痛上加痛评估内容病史用药史疼痛程度明确吗啡的适应症吗啡剂量滴定的第二步吗啡的适应症疼痛评分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出现与疼痛相关的临床危象吗啡?确定吗啡的用量吗啡剂量滴定的第三步初始剂量的确定未使用吗啡类药物使用吗啡类药物前24h总量的10%~20%吗啡5~10mg吗啡的使用情况重度癌痛口服即释吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药后的癌痛再评估60分钟评估内容2吗啡药物的毒副反应疼痛强度的变化情况1病人的满意程度3重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药60分钟后进行癌痛再评估理想止痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估2~3小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%~50%再评估60分钟剂量增加50%~100%如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增加再评估60分钟重度癌痛口服吗啡的剂量滴定达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%~20%爆发性疼痛在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。减量减量的幅度为25%~50%。李XX，男，53岁，以“‘肺癌’治疗后3年，腰骶部麻痛1周”为主诉步行入院。患者3年前于外院诊断为“肺癌”，予行手术治疗和术后化疗。入院前1周出现腰骶部酸麻痛，在家自行服用“泰勒宁”，症状反复，夜间明显，影响休息。入院前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“肺癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移”。病例资料癌痛评估部位：腰骶部性质：酸麻痛程度：剧痛，NRS6分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点时间滴定过程入院时经过癌痛评估，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，确定口服吗啡初始剂量为10mg。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为6分，给予增加剂量100%，即给予吗啡20mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为4分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg继续滴定。第3个60分钟疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予每隔3-4个小时进行癌痛再评估。评估至24小时疼痛评分降为2分，止痛效果满意。吗啡剂量滴定过程患者自觉舒适疼痛评分维持于2分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意连续观察24小时：计算出前24小时口服吗啡的总量为40mg转换成奥施康定20mg/24h；按10mgq12h口服同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡10mg（前24小时吗啡总量的10%~20%）止痛药的处方理想控制疼痛患者自觉舒适没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意没有痛的感觉真好！在癌痛治疗过程中，同时处方爆发痛剂量是必要的。总结经过规范的吗啡剂量滴定，使用合适的止痛剂量，可使患者达到理想的止痛效果。应用吗啡时同时给予吗啡毒副反应的预防性用药，可以进一步提高患者对癌痛治疗的耐受性和满意度。止痛药使用过程中患者及家属健康教育的相关内容1.住院期间医生会根据患者的疼痛选择合适的止痛药，责任护士会把药物发给患者。2.出院时医生会根据具体的情况给患者带止痛药，如果是阿片类药物只能带15天的药量。3.门诊病人凭身份证和病历在当地医院开药。4.如果出现疼痛加剧不能缓解时，在当地医院及时就诊或联系管床医生调整止痛药或使用剂量。告知患者及家属出现疼痛时该怎么取药或疼痛加剧该怎么办呢？1.在医生的指导下使用止痛药物极少会成瘾。2.如果患者停止使用止痛药或者突然把剂量减低了，或许患者会出现一些身体上的戒断症状，即生理依赖，这是长期使用药物治疗下的正常生理变化。如果医生认为患者可以停止使用止痛药物，他会逐渐的降低剂量，而不是立刻完全停止，这样就能发防止戒断症状的发生。持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了。达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用才会导致成瘾性。长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”吗？1、疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性2、相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同3、有些患者需要高剂量的阿片类药物才能达到控制疼痛的目的4、因此，阿片类药物的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短阿片类止痛药物剂量大，说明病情越严重吗？*服用阿片类止痛药物止一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受，并不意味着药物已经成瘾。*对剂量需求的增加并不是止痛药物“成瘾”的信号。随着疾病的缓解，疼痛减轻，止痛药物剂量是可以逐步减少的。增加用药剂量是意味着已经成瘾吗？WHO“三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药，阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药，否则会导致药剂量不足阿片类药物没有封顶剂量，恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。服用大剂量的阿片类药物会中毒吗？1、疼痛时能否按摩应该根据每个病人的具体情况决定。2、患者及家属应该了解疼痛部位是否有骨转移，如有无骨转移者可进行适量的按摩，如果有骨转移患者则不能进行按摩，避免引起病理性骨折，患者可通过听轻音乐，局部热敷，看书等方式分散注意力来减轻疼痛。3、骨转移部位做好预防病理性骨折的措施，如腰椎转移者睡硬板床等。疼痛时可以按摩吗？1、家属及时了解止痛药物的相关知识，协助病人及时吃药。2、观察患者服药后有无不良反应，能否止痛等。3、出院后为患者提供安静舒适的环境，舒适的体位。4、出院后做好患者的安全防护，做好防跌倒，防坠床等防护措施。5.多陪伴患者，耐心听取患者的主诉，给患者提供心理支持。疼痛患者家属应该怎么做呢？55患者及家属良好的治疗依从性携手共创无痛世界护士正确的指导和教育医生规范化的疼痛治疗CompanyLogo56轻松享受无痛人生•治疗疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾虑药物耐受和成瘾性；•应让自己在无痛中享受生活，提高个人生活睡眠质量。