癌痛规范化治疗及临床病例分享

癌痛规范化治疗及临床病例分享概述•疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。•疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。•同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。•癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。概述•1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛•2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权•2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征•2011年2月22日，我国卫生部正式启动“癌痛规范化治疗示范病房”项目，旨在传播规范化疼痛管理的理念，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。规范化疼痛治疗GoodPainManagement1.有效的缓解疼痛2.避免或减少止痛药物的不良反应3.最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担4.最大限度的提高癌症患者的生活质量ABDC医师护士家属患者理想止痛癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因1.疼痛评估不完善2.用药不规范，用量不足，或者用量过大3.医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验4.对吗啡类镇痛药成瘾性和不良副反应的过分担忧止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药剂量不足药品管理过严副作用费用太高其它许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.剂量滴定—成功控制疼痛的关键止痛药物剂量滴定的目的滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。以往无快速滴定概念，使用阿片药治疗癌痛，从低剂量开始。疼痛控制不足时，才酌情增量25%-50%，需数天至一周以上才达到充分镇痛，病人将经受长时间折磨。需行剂量滴定的原因病情进展耐药性个体差异剂量滴定:显著提高止痛成功率剂量滴定的临床目标达到每日使用即释阿片类药物次数≤3次，实现24小时平稳镇痛止痛药物剂量滴定的方法•NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定•目前国内广泛使用的“奥施康定剂量滴定法”临床研究证明•大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的生存期无影响；•大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好；•其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康定后，患者一周内即可耐受。循证依据•1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。•2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围内。•3.直接使用奥施康定滴定，减少了使用阿片类药物的次数，方便于广大临床医生。根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：研究91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛130.1%32.9%28.7%8.3%01020304030min30-45min45-60min60min1.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267奥施康定®符合“规范化治疗”需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者依从性高第二、第三阶梯首选用药5/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体化奥施康定®符合癌痛治疗目标癌痛治疗目标奥施康定持续有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上无不可接受的不良反应少数患者出现一过性恶心呕吐，便秘服用缓泻剂可得到控制。使用方便口服给药，12小时一次，轻松服用，不易遗忘依从性高口服给药，不影响生活自主性，容易接受提高生活质量疼痛得到持续缓解，改善情绪睡眠等再评估癌痛评估适应症初始剂量奥施康定®剂量滴定“四重奏”病例分享病例资料•患者，男，57岁。•入院前4月余出现胸背部、肩胛区持续性疼痛，在家不规则服用“氨酚双氢可待因”，症状反复，夜间明显，影响休息。病例资料•1月余前求诊泉州180医院，行PET-CT检查提示：右肺下叶背段占位，FDG代谢增高，考虑为肺癌，右咽旁、右颈部、右锁骨上、纵膈、右肺门多发淋巴结转移，左第10后肋旁软组织转移，全身多发骨转移，未进一步诊治，转诊我院肾内科，于06.25行右侧颈部淋巴结活检术，病理提示见腺癌组织，患者右下肺腺癌诊断明确，经我科医师会诊后转入我科。于肾内科住院时未规则使用镇痛药物，疼痛时才给药，药物不固定，包括奥斯康定片、芬太尼贴剂、曲马多缓释片等。并有自行口服氨酚双氢可待因，量不规则，常有服用6粒/日以上。病例资料诊断考虑：1、肺癌伴骨、淋巴结转移（Ⅳ期）2、慢性阻塞性肺病3、胆囊结石4、右肾囊肿5、前列腺钙化灶6、脑脱髓鞘病变癌痛评估部位：胸背部及肩胛区性质：持续性酸痛，活动及咳嗽时加重程度：剧痛，NRS8分缓解方式：无放射痛：无癌痛评估数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910为什么选择奥施康定？奥施康定®剂量个体化的步骤初始剂量的确定：确定初始剂量前应明确有无阿片耐受。FDA关于阿片类药物耐受Opioidtolerance的定义已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片类药物未耐受（Opioidnaïve）。奥施康定®剂量个体化的步骤初始剂量的确定：应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定阿片类药物耐受的患者可参考剂量转换表确定奥施康定的初始剂量本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量10mg。同时处方吗啡5mg肌注，按需给予。奥施康定®剂量个体化的步骤阿片类药物等效剂量转换表奥施康定剂量滴定过程时间滴定过程入院时（10：00am）经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定奥施康定初始剂量为10mgq12h（10:00am，22:00pm），30分钟后评分降为7分。按重度疼痛增量原则，增量50%，给予吗啡5mg肌注，30分钟后疼痛将为3分。第1个60分钟(11：00am）疼痛评分降为3分，继续观察。13：00pm突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解，评分约3分。18：40pm再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。奥施康定剂量滴定过程时间滴定过程次日凌晨2：00am再发1次疼痛，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。第二个24小时10：00am疼痛评分为3分，属于轻度疼痛，患者对止痛效果满意。患者前24小时使用即释吗啡4次20mg，相当于奥施康定30mg。前日总固定量奥施康定20mg，故第2个24小时予调整奥施康定为20mgq12h（10:00am，22:00pm），计算出即释吗啡的解救计量（前24小时阿片类药物量的10-20%），故第2个24小时处方爆发痛剂量为吗啡5mgim。16：00pm出现爆发痛1次，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡5mg肌注处理后疼痛缓解。奥施康定滴定法第1步疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）(即释部分相当于5.7~7.6mg即释吗啡)奥施康定滴定法第2步VAS≤3分2-3小时后再评估24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应VAS评分≥7分给予15mg速释吗啡(剂量增加50%~100%)VAS评分≥4分给予10mg速释吗啡(剂量增加25%-50%)VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估VAS评分≥7分增加50%速释吗啡剂量VAS评分≥4分维持速释吗啡剂量给药60分钟后再评估第2个24小时观察期间：•患者自觉舒适•疼痛评分维持于2分以下•没有明显的毒副反应•对疼痛治疗满意病人完成一阶段化疗，因经济原因出院出院前服用剂量：•奥施康定40mg/24h，按20mgq12h口服•爆发性疼痛剂量：即释吗啡5mg爆发痛的处理：●按时给药（ATC）镇痛药剂量不能超出控制持续性疼痛的范围。●如果基础持续性疼痛得到很好控制而爆发痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效镇痛药。●对于大多数病例，理想的治疗方案应该根据爆发痛的类型确定，并应在几分钟内起效，作用时间大约30分钟。●由于目前没有理想的治疗爆发痛的方法，临床医师必须考虑到以下几个因素：药物种类、给药方式、药物剂量、是否为门诊病人等等，爆发痛类型，然后进行个体化的治疗。建议病人继续化疗，期望通过控制病灶来控制疼痛。体会一：正确评估疼痛•医生充分认识到疼痛对患者的危害，注意患者的精神状态和心理•接受患者的疼痛主诉，收集全面、详细的疼痛病史。•尽早评估疼痛程度，尽早用药，早滴定，及时增减药量•应用即释药物控制爆发痛，注意患者反馈和情绪变化体会二：个体化与注意细节•注意控制爆发痛；•对止痛患者要注意监护，密切观察患者病情变化，分析病情变化原因，及时处理。•同时应进行致痛病灶的治疗。体会三：宣教及回访很重要•告知患者在什么情况下回院：出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、导致一整天不能进食的恶心和呕吐、3天未排便、白天容易入睡且很难唤醒。•必要的出院随访（设想中）：根据出院时登记的电子随访信息表，随访护士电话随访，疼痛稳定每周1次。理想控制疼痛患者自觉舒适没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意条件有限，任重道远谢谢！