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2017-5-61第6章流行病学和医学统计学基本知识Ø流行病学和医学统计学是预防医学中的主干学科，其基本概念、基本知识和基本技能的学习和掌握对健康管理师科学思维方式的培养、知识结构的完善和专业工作能力的提高有重要意义。第一节流行病学的基本知识一、基本概念：(一)流行病学的定义•流行病学是研究疾病、健康状态和事件在人群中的分布、影响和决定因素，用以预防和控制疾病，促进健康的学科。•基本内涵：•①研究对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群；•②不仅研究各种疾病，而且研究健康状态和事件；•③重点是研究疾病和健康状态及事件的分布、影响和决定因素；•④落脚点是为预防和控制疾病，促进健康提供科学的决策依据。（二）流行病学的任务•第一阶段：“揭示现象”•第二阶段：“找出原因或影响因素”•第三阶段：“提供措施”（三）流行病学研究方法2017-5-62二、常用指标（一）率和比1、比例（proportion）：表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相同，而且分子包含于分母之中。P=a/（a+b）分类：（1）反映事物静止状态内部构成成分占全体的比重，也称构成比例，是可以反映某种概率的数值；（2）发生频率比例，与动态的发生变化概率密切相关，反映一定时间内，发生某种变化者占全体的比例2、比或相对比（ratio）：是表示两个数相除所得的值，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示。相对比=甲指标/乙指标（或*100%）•3、率（rate）：表示在一定的条件下某现象实际发生的例数与可能发生该现象的总例数之比，说明单位时间内某种现象发生的频率或强度。•率=(某现象实际发生例数/可能发生该现象的总例数)*K比例基数K(=100%、1000%、10000/万)率必须包括受累人群数目、被观察到的受累人群所处的总体数目和规定的时间3方面内容才能构成“率”。（二）发病指标1、发病率(incidencerate，morbidity)指在一定期间内特定人群中某病新病例出现的频率。k＝100％，1000/千，或10000/万……•发病率对长时间内发病情况调查，多以年为单位，常用10万分率表示。•分子：新发病例•分母：暴露人口（危险人口）：年平均人口数在流行病学研究中，发病率可用作描述疾病的分布，它能反映疾病发生的频率。2、患病率(prevalencerate)（现患率，流行率)•指某特定时间内一定人群中某病新旧病例数所占的比例。影响因素：患病率＝发病率×病程患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况，如冠心病、肺结核等，可反映某地区人群多某疾病的负担程度。2017-5-63患病率与发病率的区别：（1）分子不同（2）患病率是由横断面调查获得的疾病频率，衡量疾病的存在或流行情况，是静态指标；发病率是由发病报告或队列研究获得的疾病频率，衡量疾病的出现，是动态指标。（三）死亡指标1、死亡率(mortalityrate)•指某人群在一定时间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。•是测量人群死亡危险最常用的指标。其分子为死亡人数，分母为该人群年均人口数。常以年为单位。某人群某年总死亡人数死亡率＝———————————×k该人群同年平均人口数•粗死亡率(crudemortalityrate)：死于所有原因的死亡率•死亡专率（specificmortalityrate)：按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算的死亡率。2、病死率(fatalityrate)•表示一定时期内患某病的全部病人中因该病死亡者所占的比例。一定时期内因某病死亡人数病死率＝─────────────×100％同期确诊的某病病例数•病死率多用于病程短的急性病，以衡量疾病对人生命的威胁程度。•表示确诊疾病的死亡概率，它可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力及病原体的毒力。用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意病人的病情、病期及医院的医疗设备等是否可比。3、生存率（survivalrate，存活率）•指患某病的人（或接受某种治疗措施的人）经n年的随访，到随访结束时仍存活的病例数占观察病例的比例。•常用于评价某些慢性病如癌症、心血管病等的远期疗效。随访满n年的某病存活病例数n年存活率=--------------------------------------×100%随访满n年的该病病例数2017-5-64注意：•研究存活率必须有随访制度。•首先确定起算时间及结算时间。•一般以确诊日期、手术日期或住院日期为起算时间。结算时间通常以3年、5年或10年计算，称为3年、5年存活率或10年存活率。（四）相对危险度（relativerisk）•指暴露组发病率与非暴露组发病率之比。反映了暴露与疾病的关联强度。Ie：暴露组率Io：非暴露组率•意义：说明暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR无单位，比值范围0--∞RR=1，表明暴露与疾病无联系；RR＜1，表明存在负联系（提示暴露是保护因子）RR＞1，表明存在正联系（提示暴露是危险因子）RR的绝对值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大（联系越强）2、比值比（oddsratio，OR）•指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。可代表RR。•病例组：a/c对照组：b/dOR=ad/bcOR含义：接触某个危险因素发病、死亡是不接触某个危险因素发病、死亡的倍数。（五）归因危险度AR(Attributablerisk)1、归因危险度AR：指暴露组发病率与非暴露组发病率之差。反映发病归因于暴露因素的程度。意义：暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率。2、归因危险度百分比•指暴露人群中由暴露因素引起的发病在所有发病中所占的百分比。AR%=[(Ie－I0)/Ie]*100%2017-5-653、人群归因危险度百分比•表示全人群中由暴露引起的发病在全部发病中的比例。PAR%=[(It－I0)/It]*100%三、常用的研究方法（一）现况调查（prevalencesurvey）•属于描述性流行病学研究方法之一。•描述性流行病学研究是指利用已有资料或特殊调查的资料（包括实验室检查结果），描述疾病或健康状况在不同时间、地点和人群中的分布特征，为进一步开展分析性流行病学研究提供病因或流行因素的线索。（一）现况调查1、概念：•现况调查是指在某一人群中应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内有关变量、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病的关联。2、目的：①描述疾病或健康状况的分布；②发现病因线索；③适用于疾病的二级预防：利用普查或筛检等手段，可早期发现病人，实现“早发现、早诊断、早治疗”的目的；④评价疾病的防治效果；⑤疾病监测；⑥其他：衡量一个国家或地区的卫生水平和健康状况、卫生服务需求的研究、社区卫生规划的制定与评估和有关卫生或检验标准的制定，为卫生行政部门的科学决策提供依据。3、方法及种类•⑴普查：即全面调查，是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群均为研究对象的调查。•⑵抽样调查：是指通过抽样的方法，对特定时点、特定范围内的人群的一个代表性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围。4、优缺点（1）优点：①常用抽样调查，研究结果有较强的推广意义，以样本估计总体的可信度较高。②在收集资料完成之后，将样本按是否患病或是否暴露来分组比较，自然形成病例组与对照组。③一次调查可同时观察多种因素。2017-5-66（2）局限性：①现况调查获得的疾病和因素的暴露情况是同时存在的，无法断定谁因谁果，故只能为病因研究提供线索。②调查研究得到的资料只能是患病情况，而不能得到发病情况，不能用发病率表示，可用患病率、感染率。③选择性偏倚（潜伏期、临床前期），低估患病水平。（二）队列研究1、概念：队列研究(cohortstudy)是将特定的人群按是否暴露于某种因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病之间有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。2、方法3、类型队列研究依据研究对象进入队列时间及终止观察的时间不同，分为：前瞻性（prospective）队列研究历史性（historical）队列研究双向性（ambispective）队列研究•注意：暴露组与非暴露组必须有可比性，非暴露组应该是除了未暴露于某因素之外，其余各方面都尽可能与暴露组相同的一组人群。4、特点：•1）前瞻性研究•2）属于观察性对比研究，暴露与否是自然存在于研究人群，而不是人为给予的•3）研究对象根据暴露与否分组•4）观察方向由“因”及“果”•5）追踪观察的是两组间的发病或死亡率差异。2017-5-671）优点：①收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚②可计算暴露组和非暴露组的发病率③一次调查可观察多种结局，并能研究疾病的自然史④能直接估计暴露因素与发病的关联强度；属由“因”至“果”观察，符合时间顺序，论证因果关系的能力强⑤暴露因素的作用可分等级⑥样本量大，结果稳定⑦在有完整资料记录的条件下，可做历史性队列研究5、队列研究的优缺点2）缺点①观察时间长，难以避免失访，费人力、费用高，不能很快出成果；②准备工作繁重，设计的科学性要求高，实施难度大；③暴露人年计算工作量较为繁重；④研究罕见病时需要大量研究对象，因而不易收集到完整可靠的资料，不适用于罕见病的研究。（三）病例对照研究1、概念：又称回顾性研究（retrospectivestudy)是选择一组患有所研究疾病的病人（病例组）与一组无此病的对照组，调查其发病前对某个（些）因素的暴露状况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，以研究该病与这个（些）因素的关系。2、方法3、特点1）疾病发生后进行，研究开始时已有一批可供选择的病例；2）研究对象按发病与否分成病例组和对照组；3）被研究因素的暴露状况是通过回顾获得的；4）观察方向由果至因：已知研究对象患有或未患有某特定疾病，再追溯既往暴露于因素的情况。5）经两组暴露率或暴露水平的比较，分析暴露与疾病的联系。4、优缺点：1）优点：①较节省人力物力，容易组织，所需样本较小，易于进行，出结果快。②在一次调查中可以同时调查多个因素与一种疾病的关系。（一果多因）③适用于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病进行研究。④治疗措施疗效的初步评价2017-5-682）缺点：①不适用于研究人群中暴露率比例很低的因素。②病例常不能代表全部病例，对照也常不能代表所属的人群，因此容易产生选择偏倚。③调查中，调查对象回忆既往若干暴露史的信息时难以避免回忆偏倚。④容易产生混杂偏倚，结果的可靠性不如队列研究。⑤不能直接计算发病率及相对危险度RR，只能计算比值比OR。（四）实验研究•概念：Ø通过比较给予干预措施后的实验组人群与对照组人群的结局，从而判断干预措施效果的一类前瞻性研究方法。也称干预研究或流行病学实验。•基本特点：①属于前瞻性研究②随机分组：随机把研究对象分配到实验组或对照组③设立对照组④有干预措施A.临床试验•研究对象：病人•随机单位：个体•意义：评价药物/治疗手段的效果，是临床治疗•措施在正式应用之前的最后人体应用试验。•目的：观察和论证某个（些）研究因素对研究•对象产生的效应或影响；B.社区试验•生活方式干预试验•以尚未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观察•研究对象：正常人群或亚临床•干预单位：社区/某一人群或亚人群•目的：考核或评价某种预防措施或方法（五）诊断试验的评价研究1、诊断试验的相关概念：（1）诊断试验:是对疾病进行诊断的实验方法。各种实验室检查、病史和体检获得的临床资料、X线、B超等影像学检查。利用这些资料和技术标准对疾病和健康状况做出确切的结论。（2）诊断指标：①客观指标，即能用客观仪器测定的指标；②主观指标：完全根据被诊断者的主述来决定；③半客观指标：根据诊断者的主观感知判断。2017-5-692、诊断试验的评价指标（1）真实性：是指筛检试验或诊断试验所获得的测量值与实际情况之间的符合程度，又称准确性、有效性。指标：灵敏度(真阳性率)、特异度(真阴性率)、假阴性