中国晕厥诊断与治疗专家共识草案

中国晕厥诊断与治疗专家共识草案北京大学人民医院作者：刘文玲2006-9-15目录：一、晕厥的概念二、晕厥的分类三、晕厥的预后及危险分层（一）晕厥的死亡率与危险分层（二）晕厥的复发率四、晕厥的诊断（一）晕厥的诊断流程（二）晕厥的初步评估（三）晕厥的进一步评估1、心电图检测2、心电生理检查3、ATP试验4、超声心动图检查5、倾斜试验6、颈动脉窦按摩7、运动试验8、神经系统和精神学评估五、晕厥的治疗（一）一般原则（二）神经介导性晕厥（三）体位性低血压（四）心律失常性晕厥（五）器质性心脏病和心肺疾病（六）窃血综合症六、晕厥患者的特殊问题（一）住院标准（二）老年晕厥（三）儿童晕厥（四）晕厥与驾驶（五）名次解释前言晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和2003ACC/AHA/ESC颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。本共识将集中解决下列问题：1)各种原因晕厥的诊断标准2)晕厥的诊断流程3)晕厥患者的预后及危险分层4)预防晕厥复发的有效治疗方法一.晕厥的概念晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。二.分类1．神经介导性晕厥1）血管迷走神经性晕厥典型非典型2）颈动脉窦性晕厥3）情境性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）舌咽神经痛2直立性低血压晕厥1）自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s病）。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥3）血容量不足出血、腹泻、Addison’s病3．心律失常性晕厥1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）2）房室传导系统疾患3）阵发性室上性和室性心动过速4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍6）药物诱发的心律失常4．器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他5．脑血管性晕厥血管窃血综合征三．预后与危险分层（一）死亡率与危险分层佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。1980s研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。严重心力衰竭射血分数为20%的晕厥患者1年猝死的危险性为45%,而无心衰的患者为12%。器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险因素。主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为2年。同样，肥厚型心肌病如果为年轻患者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险性很大。致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动过速(VT)患者预后较差。伴有器质性心脏病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预后较差。有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄≥45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发生率为4%~7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%~80%。预后较好的晕厥包括：1)心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（45岁）死亡危险性增高的证据。这些患者大多为神经介导性晕厥和不明原因的晕厥。2)神经介导性晕厥。大多数应用倾斜试验诊断的晕厥研究显示，随访中神经介导性晕厥的死亡率几乎为0%。这些患者心脏大都正常，无猝死报道。佛明翰研究显示血管迷走神经性晕厥（其中包括直立性低血压和药物引起的晕厥），平均随访17年，心血管病发病率和死亡率的危险性未见增加。3)直立性低血压晕厥。这些患者的死亡率取决于原发病。有些原因（如血容量不足、药物的作用）是暂时的，无远期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。不明原因晕厥的预后不一，危险性为中度。这些患者第1年的死亡率约5%。死亡率在很大程度上取决于原发疾病。包括良性原因引起的晕厥和漏诊的心源性晕厥。因此，危险性处于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些患者长期处于身体可能受伤的危险中，职业和生活方式受到限制。（二）复发率Kapoor等研究发现，随访3年，晕厥的复发率约35%；82%发生在头2年。晕厥复发的预测因素包括是否曾经复发和有无心理障碍。一项研究显示，发作超过5次的患者今后再发的几率为50%。另一项研究显示，在控制了其他危险因素后，年龄≥45岁是晕厥复发的高危因素。倾斜试验阳性的患者2年晕厥的复发率50%。复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。四晕厥的诊断（一）晕厥诊断流程图1为晕厥诊断流程图。图1晕厥诊断流程图。流程图说明：诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥，因为这影响到下一步的诊断计划。本文初步评估部分，推荐并列出了诊断晕厥病因所需要的临床表现以及哪些情况下无需作进一步检查。在表1和表2中列出了提示心源性和神经介导性晕厥的临床特点。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪意义最大。如果心脏检查不能明确病因，通常需进行神经介导方面的检查。经过晕厥的诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。（二）晕厥的初步评估普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。初步评估中需要强调三个重要问题：(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。但2006年AHA/ACCF晕厥评估的声明中不同于欧洲晕厥诊断与治疗的指南，将上述疾病也归为晕厥的范畴。有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并制定出检查方案。围绕意识丧失应仔细询问病史，鉴别晕厥与癫痫。体征有助于晕厥病因的诊断包括心血管和神经系统体征。表1列出了提示晕厥病因的临床特征。晕厥患者ECG检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。ECG异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。ECG正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可能性小。引起晕厥的心律失常见表2。表1提示晕厥病因的临床特征神经介导性晕厥：·无心脏疾病·晕厥病史·不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后·长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中·伴有恶心，呕吐·在进餐过程中或进餐后·发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）·劳力后直立性低血压所致的晕厥：·体位变换为直立时·与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系·长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下·存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）·劳力后心脏性晕厥：·存在明确的器质性心脏病·劳力中或仰卧时·之前有心悸或伴有胸痛·心脏猝死家族史窃血综合征：·在上肢锻炼时出现·双上肢的血压和脉搏不同表2提示心律失常性晕厥的ECG表现双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）其他室内传导异常（QRS时限≥0.12s）II度I型房室阻滞未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（﹤50次/分），≥3秒的窦房阻滞或窦性停搏预激波QT间期延长伴V1~V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada综合征）右胸导联T波倒置、epsilon波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病病理性Q波通过初步评估将得到三种结果：病因诊断明确或病因诊断基本明确或者原因不明。诊断明确者即可以进行治疗或制定出治疗计划。但更常见的是初步评估后仅能作出倾向性诊断，具备表1和表2一条或更多临床表现时即可作出倾向性诊断，此时需要进一步检查证实。如果证实了诊断，则开始治疗。如果不能被证实则考虑为不明原因的晕厥，根据发作频率和严重程度决定下一步检查计划。不明原因的晕厥神经介导性晕厥的可能性大。如果不能明确是否为晕厥推荐称其为短暂意识丧失，进行再评估。推荐意见基于初步评估的诊断：1)典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。2)情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3)直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。4)心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。5)当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：·＜40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或＞3秒的窦性停搏。·II度II型或III度房室阻滞。·交替性的左右束支阻滞·快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速·起搏器出现故障时发生心脏停搏（三）晕厥的进一步评估初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者