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—1—膝关节半月板损伤中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。①有外伤史，伤后关节疼痛，肿胀，有弹响和交锁现象。②膝关节内外关节间隙恒定压痛及突出。③慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧头尤为明显。④麦氏征和膝关节研磨试验阳性。⑤X线片检查：行膝关节标准前后位、侧位及轴位投照，确定Kellgren-Lawrence分级，排除骨折、关节内游离体。MRI检查：主要通过冠状、矢状位MRI扫描，撕裂或退变表现为半月板内信号增强，还可见半月板形态异常，如碎裂、正常结构部分或全部消失，半月板尖部变钝或后角缩小。并可排除结核和肿瘤等疾病。2.西医诊断标准参照《临床诊疗指南—骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年出版）中有关膝关节半月板损伤的诊断标准。①青少年和成年人多见，常有膝关节扭伤史；中老年人多无明显的暴力致伤史，以半月板组织退变为主。②症状：膝关节有不同程度肿胀，内或外侧关节隙有固定痛点。伤膝功能受限，部分患者有关节弹响、打软腿和绞锁症状；中老年患者常诉及膝关节屈曲位负重关节痛，或下蹲关节痛，或无明显诱因出现关节屈伸不适感，膝关节内或外侧局部酸痛感。③体征：膝关节肿胀，膝内或外侧关节间隙压痛及突出；积液诱发试验或/和浮髌试验阳性；麦氏征、摇摆试验阳性，鸭步试验阳性，股四头肌萎缩。④影像学所见与临床表现基本相符合。（二）分期诊断①急性期：损伤7天以内。膝关节肿胀疼痛剧烈，膝关节活动受限，稍有活动即可使膝关节疼痛肿胀加重，疼痛肿胀剧烈时难以行动，经常有弹响及交锁。②缓解期：损伤7天～14天。膝关节肿胀疼痛缓解，膝关节活动稍受限，偶有弹响及交锁。③康复期：损伤3周～5周。膝关节症状消失，但膝关节乏力，受凉或劳累—2—后症状加重。（三）证候诊断膝关节半月板损伤临床常见证型：1.气滞血瘀证：膝关节疼痛肿胀明显，关节交锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚。舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或弦涩。2.痰湿阻滞证：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔腻，脉滑濡。3.肝肾亏虚证：无明显的外伤史，或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛，或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交锁频作。舌质红或淡，舌苔少，脉细或细数。二、治疗方法（一）急性期1.康复治疗（1）物理治疗酌情选择无热量或温热量物理因子治疗，微波（10W～16W，15分钟～20分钟）、短波（100Hz，30W，15分钟～20分钟）、超声波（0.6W～0.8W/cm2，5分钟～8分钟），或激光、偏振光、中频、低频、磁热疗法等，1次/天。（2）运动疗法等长训练：伤后1天～7天时行股四头肌、腘绳肌、阔筋膜张肌、股内收肌、臀中肌及足踝部肌群等长训练。方法包括股四头肌静力性收缩、四个方位（前、后、内收、外展）的直腿抬高训练、压膝训练和踝泵训练。20次/组，3组～5组/天。（3）肌内效贴扎可根据肿胀情况或配合运动疗法应用。（4）POLICE方法（《常见运动创伤中医康复手册》，四川大学出版社，2015年出版）。患肢长腿钢托或护膝保护下，伸直位限制膝关节屈曲活动；患肢休息，不负重和不做膝关节屈伸活动；局部冷疗，如肿胀甚者，可1日多次；加压包扎；卧位抬高患肢高于心脏。2.辨证论治①气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、泽兰、香附、延胡索、三七等。或具有同类功效的中成药。—3—②痰湿阻滞证治法：健脾祛湿，化痰通络推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、炒白术、天麻、茯苓、薏苡仁、橘红、防风、独活、汉防已、五加皮、牛膝、木瓜等。或具有同类功效的中成药。③肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，强壮筋骨推荐方药：肾气丸加减。熟地、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、当归、牛膝、川断、杜仲、独活、白芍、五加皮等。或具有同类功效的中成药。3.其他中医特色疗法（1）手法视局部肿胀情况采用抚摸、向心性推压轻手法。（2）针灸疗法选穴：血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、足三里。操作：毫针、直刺，电针机选用连续波，刺激强度以患者能耐受为度，20分钟～30分钟/次/天。4.西医治疗（1）西药治疗疼痛明显，VAS评分（10分制）大于5分的，可考虑选用消炎镇痛药物。予非甾体药物如双氯芬酸钠等。（2）手术治疗损伤分度达到Ⅲ度、具有手术指征的患者，可以采用手术治疗。（3）关节穿刺术患膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性者。本法是有创的外治疗法，治疗前应与患者沟通并签署同意书。按照外科关节穿刺相关要求，消毒铺巾，在严格无菌条件下进行。（二）缓解期1.康复治疗（1）物理治疗酌情选择无热量或微热量物理因子治疗，微波（10W～20W，15分钟～20分钟）、短波（30W～40W，15～20分钟）、超声波（0.6W～1.2W/cm2，5分钟～8分钟），或激光、偏振光、中频、低频、磁热疗法等，1次/天。（2）运动疗法等长训练：继续行四个方位的直腿抬高训练、压膝训练和踝泵训练，20次/组，每次维持10秒，5组～8组/天。—4—下肢闭链练习：采用改良站桩训练，靠墙站桩，膝无痛角度屈曲不超过90°，背部推墙，持续时间以大腿肌肉酸软为度，上下午各3次，每次之间休息5分钟。终末伸膝训练：患膝下垫一枕头，保持屈膝约30°，而后使足跟抬离床面至患膝完全伸直，20次/组，每次维持5秒～10秒，3～5组/天。渐进抗阻训练：踝关节处绑缚沙袋（或阻力带）抗阻伸膝（坐位）/屈膝（俯卧位）训练，负荷量根据疼痛和局部肿胀情况决定，12次/组，每次维持5秒～10秒，6～8组/天。平衡训练：肿痛减轻后护膝保护下手扶椅背双足或单足训练。双足训练要求重心在两腿间转换，20次/组，每次维持5秒～10秒，4组～6组/天，后过渡到单足训练20次/组，每次维持5秒～10秒，6组～8组/天。步态训练：拄拐或护膝保护下行步态训练，依原地踏步、小碎步、日常步态顺序训练。距离：20米～100米，5次/天。（3）肌内效贴扎可根据肿胀情况或配合运动疗法应用。2.辨证论治选择口服中药汤剂、中成药同急性期。3.其他中医特色疗法（1）手法视局部肿胀情况采用抚摸、推揉、揉捏等轻手法放松膝关节局部及股四头肌、腘绳肌、阔筋膜张肌和腓肠肌等。（2）针灸疗法选穴：血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、足三里。操作：毫针、直刺，电针机选用连续波，刺激强度以患者能耐受为度，20分钟～30分钟/次/天。（3）中药热疗法肿胀不明显者可选择中药熏洗、中药热奄包、中药塌渍等。辨证选用外用药物，如偏风寒痹阻者，酌情选用驱风散寒、温经通络药物，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。外治疗法因药物多有辛窜活血之性，宜出现皮肤刺激反应，治疗前要与患者进行沟通，并根据皮肤反应的不同给予相应的处理。4.西医治疗疼痛明显，VAS评分大于5分的，可考虑选用消炎镇痛药物。予非甾体药物如双氯芬酸钠。（三）康复期1.康复治疗—5—（1）运动疗法（2）改良站桩夹球训练、终末伸膝训练、渐进抗阻训练方法同缓解期，但训练难度均增大。（3）平衡训练单足站立训练同缓解期；单足摆动平衡训练；单足站立能维持2分钟者或闭目单足站立达20秒者增大训练难度，如在厚的软垫、橡胶气垫、Biodex平衡仪、平衡板训练，抛球训练，根据具体项目制定训练组次。（4）步态训练同缓解期，距离逐渐增加：100米～500米，3～5次/天。（5）本体感觉训练采取交叉步、并步、前后进退步、太极、形意拳步伐进行本体感觉训练。（6）等速肌力训练等速肌力训练仪上行60°、120°和180°角速度的等速向心训练，根据患者的情况调整组数，3次/周。无等速训练设备可采取阻力带训练。以上训练均10次为一疗程。（7）物理治疗同缓解期。（8）水疗恒温水疗池内行单足站立训练、行走训练、下蹲训练、交叉步训练、8字步训练，前、后和侧踢腿训练等动作，30分钟/天。（9）肌内效贴扎可根据肿胀情况或配合运动疗法应用。2.辨证论治选择口服中药汤剂、中成药同急性期。3.其他中医特色疗法（1）手法同缓解期。（2）针灸疗法同缓解期。（3）中药热疗法同缓解期。（四）护理调摄要点1.心理护理：针对性地对患者进行情志护理，讲解本病的基本常识、治疗方法及预防措施，以减轻患者的心理负担，并注意在各项护理工作中，关心、指导—6—并鼓励患者，积极进行关节功能训练，提高肌力，增强战胜疾病的信心。2.疼痛的护理：宣教和实施钢托或护膝等方法固定肢体限制活动缓解局部疼痛。功能锻炼应在无痛情况下进行被动或主动运动。3.关节局部的护理：关节不宜过度负重及过多运动，可适当使用拐杖、手杖和护膝等用具，保持关节功能位。体重超重者，为减轻作用于关节的压力，宣教减肥。4.功能训练护理：指导和鼓励患者尽量无痛下完成运动疗法各项内容，注意训练动作的规范性、纠正错误姿势和发现训练中出现的不良反应，及时与医师和患者沟通调整运动处方内容及强度。三、疗效评价参照中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-94，《中医病证诊断疗效标准》（南京大学出版社出版，1994）拟定。（一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，膝关节功能基本恢复，疗效指数＞90%。显效：膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节麦氏征（－），膝关节功能基本恢复，疗效指数＞70%，≤90%。有效：疼痛肿胀减轻，关节活动时有弹响和交锁，膝关节隙挤压疼痛（±）,疗效指数＞30％，≤70%。无效：膝关节疼痛无改善，有弹响及交锁，关节功能障碍，或合并膝关节滑膜炎、骨性关节炎，疗效指数≤30％。疗效指数＝（治疗后积分－治疗前积分）/治疗后积分×100％。（二）评价方法采用Lysholm膝关节评分表评定（《中西医结合骨伤康复学》，四川大学出版社，2011年）。（四川省骨科医院）