膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案一、病名中医病名：膝痹病西医病名：膝关节骨性关节炎二．诊断疾病诊断1.中医诊断标准：中医诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准：①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈;②起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人;③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声;④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。2.西医诊断标准：参照美国风湿病学会1995年制定的KOA诊断标准：①临床标准：a.近1个月里大多数日子时间有膝痛；b.有骨摩擦音；c.晨僵≤30min；d.年龄≥38岁；e.有骨性膨大；满足a＋b＋c＋d条，或a＋b＋e条或a＋d＋e条可诊断KOA。②临床+放射学标准：a.近1个月里大多数日子时间有膝痛；b.X线片显示有骨赘形成；c.关节液检查符合骨性关节炎；d.年龄≥40岁；e.晨僵≤30min；f.有骨摩擦音；满足a+b条，或a＋c＋e＋f条或a＋d＋e＋f条可诊断KOA。三．中医治疗（一）辨证论治1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。治法：散寒除湿，祛风通络。方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风10g防己10g黄芪10g羌活10g，独活10g桂枝10g，加减：关节肿胀或积液，加茯苓30g、泽泻20g；服药后有咽干、咽痛者，加玄参10g、麦冬10g、知母10g。中成药：风湿骨痛胶囊、追风透骨丸、蠲痹口服液等。2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热疏风，除湿止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽15g当归12g甘草6g羌活12g防风9g白芷12g熟地10g茯苓9g石膏30g川芎9g白芍12g独活9g黄芩12g生地12g白术12g细辛3g加减：关节热甚者，加忍冬藤30g；关节肿胀明显者，加防己15g、薏苡仁30g；关节游走痛者，加海风藤15g。中成药：正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等3．瘀血闭阻证：曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。当归15g川芎10g桃仁10g红花10g羌活15g独活15g乳香6g没药6g五灵脂10g川牛膝10g全蝎6g蜈蚣2条穿山甲10g炙甘草6g加减：痛在腰腿者，加乌梢蛇10g、土鳖虫10g；痛在肩颈者，加片姜黄15g、葛根15g。中成药：大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等，4．肝肾亏虚证：骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，方药：独活寄生汤加减。独活10g桑寄生20g杜仲15g怀牛膝15g川断15g秦艽15g防风10g细辛3g当归10g白芍10g生地10g党参15g云苓15g炙甘草6g川芎10g肉桂6g。加减：腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g；兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g中成药：壮骨伸筋胶囊、壮骨关节丸、珍牡肾骨胶囊、尪痹冲剂等。对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。（二）中药外治疗法1.膏药贴敷：通络祛痛膏(骨质增生一贴灵)、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。2.中药热敷治疗：是用加热的“通络热奄包”蒸热后敷于患病关节。一般30～60min/次，1次/d。3.中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水1500〜2000ml煎沸20〜30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10〜15分钟〔注意防止烫伤〕，待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式〉等设备进行治疗。外洗方：麻黄20g桂枝20g细辛10g制南星20g，威灵仙20g白芷20g鹿含草20g花椒10g。4.直流电中药离子导入法：利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。（三）针灸疗法在治疗骨关节炎时，多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。2.取穴局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。3.方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每周治疗2次。4注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。电针、针刀治疗、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸治疗。（四）推拿疗法1．循经推运法:患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、推运3～6次，病位处可推运8～10次。2．活动髌骨分筋法:以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作3～5次。3．点穴通经法:分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。4．按揉理筋法:患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行4～6次。5．屈伸展筋法:以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行6～8次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复3～5次。6．搓擦膝关节:以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。手法治疗每天1次，10天为1个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证。(五）体疗恢复功能法膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。1．伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。2．屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。3．腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。4．股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。（六）护理1．一般护理(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。(2)注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。(3)膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。(4)进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。(5)病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。(6)病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。(7)饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。(8)膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。2、辨证施护(1)风寒湿痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药汤剂宜温服。(2)风湿热痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食牛冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度。(3)瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的日的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。(4)肝肾亏虚证卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服。3．日常生活注意事项(1)减轻关节的负担。①减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。(2)加强肌力，肌力增强可防止关节破坏与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。(3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。四、疗效评价参照国家中医药管理局1994年中医病症诊断疗效标准。临床治愈:临床症状消失，关节功能恢复正常，l年内无复发;显效:关节疼痛明显减轻，肿胀基本失，膝关节功能明显改善，或症状、体征消失，但1年内有复发，经治疗后好转者;有效:疼痛肿胀、膝关节功能好转;无效:治疗前后症状、体征无变化。五、中医治疗难点分析及应对思路膝关节骨性关节炎又称为增生性或退行性骨关节炎，是骨科临床上的常见疾病之一，其主要的临床表现是膝关节疼痛、僵硬及功能障碍，主要的病理变化是膝关节软骨的退行性变，关节间隙的狭窄、滑膜的炎性增生及关节边缘骨质增生。属于中医学的痹症范畴，与“膝痹”一致。临床上多为中老年人患病，随着增龄，其发病率越高，也是致残的首要因素。临床实践认为该病发病与肝、脾、肾三脏关系最为密切，该病是多病因的疾病，“风”、“寒”、“湿”、“瘀”、“虚”、“跌仆损伤”为主要的病因，发病还与年老，劳损有关。更多的文献认为年老劳损，肝肾亏虚，是本病的发病得基础，血瘀是发展过程中的重要病理因素，风寒湿是常见的致病或诱发因子。邪瘀痹阻经络，血脉凝涩不得宣通为其关键病机，属于本虚标实。本病的常见的中医辨证要素是肾阳虚、肾阴虚、肝阴虚、脾虚、血瘀、寒湿、痰阻、风寒、风湿、湿热。常见的症候认为是单一主症或主症兼夹，以肝肾亏虚、血瘀寒凝、寒湿痹阻、气滞血瘀等为多见。故补益肝肾，强筋健骨，散寒除湿、行气活血、通络止痛是本病的基本治则。（一）难点分析：1．有些膝痹病患者症候单一，致病原因不明，辨病辩证论治依据不足，影响疗效。病机研究多从肝肾、外感入手，对与其他脏腑及