ECMO(体外膜肺氧合)

ECMO(体外膜肺氧合)外科监护室张小林CompanyLogoECMO简介体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）又称体外维生系统，最早于1972年开始应用临床，现在已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。其原理为通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。它与传统的体外循环有相似之处，但仍有很大的不同。CompanyLogoECMO与体外循环（CPB）的区别CompanyLogoECMO与体外循环（CPB）的区别体外循环（CPB）ECMOCompanyLogoECMO的功能（一）对心脏而言1、减轻已衰竭心脏的工作量。2、增加组织灌注，改善循环。3、减少强心药的用量。4、降低心脏前负荷。ECMO的功能（二）对肺而言1、取代肺气体交换的功能，供应氧气并排除体内的二氧化碳。2、减少对呼吸机的要求，避免长期高浓度氧吸入和高气道吸入压所致的肺损伤，让肺得以休息和恢复。.CompanyLogoECMO适应证任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能的使用对象。（一）心脏适应症急性心衰，无法以药物或主动脉内球囊反搏维持足够的循环时，可考虑使用ECMO。1、心脏手术后心源性休克：多由再灌注损伤引起的心肌顿抑所致。若无其它心脏结构异常或心肌梗死，单纯的心肌顿抑尽管暂时功能很差，都能在4-6天内恢复。2、急性心肌炎：多为暂时性，是应用ECMO的良好指征。3、急性心肌梗死后心源性休克：可在ECMO辅助下行内科支架（PTCA）或外科搭桥（CABG）。4、心肌病：可在ECMO辅助下过渡到安装心室辅助装置或心脏移植。5、急性肺栓塞引起的右心衰：可先用ECMO稳定病人，再给予溶栓药，或手术去除肺动脉内的血栓。CompanyLogo（二）肺适应症急性呼吸衰竭，无法以传统呼吸器，甚至高频呼吸器维持时，可考虑用ECMO取代肺脏功能，维持足够的换气，并降低呼吸器设定，减少过高的呼吸器设定直接对肺的损伤。1、新生儿肺部疾病：a.吸入性胎粪肺炎症候群b.透明膜病c.先天性膈疝d.新生儿顽固性肺高压。2、急性呼吸窘迫综合征。（三）其它：1、肺移植。2、某些神经外科手术，如基底动脉瘤手术等，需要应用体外循环时，可考虑使用ECMO。因为ECMO只用较少的肝素或甚至不用肝素，出血并发症较少。此外，ECMO在股动静脉插管，相较与开胸手术建立传统的体外循环，伤口较小，而且建立、撤除所耗费的时间也短。ECMO适应证CompanyLogoECMO的禁忌症1、外科手术或外伤后24小时内。2、头部外伤并颅内出血72小时内。3、缺氧致脑部受损。4、恶性肿瘤病人。5、成人呼吸窘迫综合征并慢性阻塞性肺疾病者。6、在应用ECMO前已有明显不可逆转之病况。7、持续进展之退化性全身性疾病。CompanyLogoECMO支持的心脏参考标准ECMO支持的心脏参考标准（密歇根大学）1、心脏指数：2L/m2/min3hrs2、代谢性酸中毒：BE-5mmoL3hrs3、MAP：新生儿40mmHg；婴幼儿50mmHg；成人60mmHg4、少尿：0.5ml/kg/hr5、术后：停机困难（基于确切手术）。CompanyLogo心脏病人ECMO与其它治疗方法的关系心脏病人ECMO与其它治疗方法的关系CompanyLogoECMO支持的肺参考标准（一）新生儿使用ECMO的标准1、怀孕期满34周，出生体重不低于2kg。2、评估肺部疾病在1-2周内可恢复。3、排除以下可能疾病：颅内出血，其它严重内出血，无法矫正的严重先天性心脏病，严重先天畸形，经证实的脑血管疾病或无法治愈的重大疾病。4、合乎以下呼吸衰竭指标：氧合指数（OI）≥40或AaDO260012个小时或PaO240mmHg12个小时（二）急性呼吸窘迫综合征1、氧合指数（OI）≥40或AaDO260012个小时2、Osp/Qs30%(肺内右向左分流)，正常5%。3、气道峰压45cmH2O。4、TSLCS(静态全肺顺应性)30ml/cmH2O。5、ARDS：典型的胸片或CT扫描。6、FiO2:1.0,PEEP5cmH2O,PaO250mmHg.7、传统机械通气24小时无改善。CompanyLogoDiagram八、工作模式1、V—V（静脉—静脉）模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用。2、V—A（静脉—动脉）模式：对心肺同时进行支持。CompanyLogo插管位置（1）、股动脉-股静脉或股静脉-颈静脉。（2）、胸腔内的近心端大血管(右房-升主动脉)。（3）、新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉插管（V-V或V-A管道）。CompanyLogo血液泵（1）离心泵：安全性高，不易产生气栓和微栓，不易甭脱。引流为负压主动吸引。（2）滚压泵：适合长期使用，小儿使用可作小流量精细调节，作脱离训练比离心泵方便。离心泵实物图离心泵剖面图及工作原理CompanyLogo氧合器（1）有孔型膜式氧合器a.抗血浆渗漏技术（3-4天）。b.肝素涂抹技术。c.预冲量小，排气容易，预充较快。有孔型膜肺实物图有孔型膜肺剖面图及工作原理CompanyLogo氧合器（2）无孔型膜式氧合器a.硅树脂膜式氧合器，无肝素涂抹技术，抗凝要求较高。b.支持时间更长，无血浆渗漏。c.预冲量大，且排气困难。无孔型膜肺实物图辅助时间≤5天，可选用离心泵和中空纤维膜肺。辅助时间≥10天，可选用滚压泵和硅胶膜肺。CompanyLogoBlockDiagramTEXTTEXTTEXTTEXT3、加热器（水箱）：可以对病人体温进行调节。4、监测器：包括动静脉血氧饱和度和红细胞压积监测器，流量监测器，温度计，负压监测器，跨膜压监测器。5、空氧混合器6、插管：ECMO流量大小，最主要的决定因素是静脉插管的大小，故尽量选择较大的静脉插管。动脉插管的选择要考虑远端供血问题。7、管道及接头：管路越简单越好，接头越少越好。CompanyLogoECMO部件及管路连接ECMO部件ECMO管路连接加热器监测器氧合器氧气瓶摇把空氧混合器不间断电源驱动泵CompanyLogoACT及并发症十一、呼吸机设定目的是使肺部得以休息。呼吸机次数根据血气二氧化碳分压调整，PEEP使肺部扩张防止塌陷。定时翻身拍背排痰，观察气道压力。十二、ACT（1）、生理值90-120s。（2）、无活动性出血，维持160-200s。（3）、有活动性出血，维持130-160s。（4）、高流量辅助、脏器出血或胸液进行性增多，ACT可维持在低限水平。（5）、辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。十三、并发症1、出血；2、感染；3、溶血；4、血栓；5、末端肢体缺血CompanyLogoECMO的撤除ECMO脱机指标：（1）肺恢复：清晰的X线，肺顺应性改善。PaO2↑PaCO2↓气道峰压↓（2）心脏恢复：强心药剂量低，SvO2↑70%以上，脉压↑，超声心脏左室EF值40%。CVP≤12mmHg。（3）V-V：停止气流时无变化。ECMO前ECMO后