56静脉全身麻醉

静脉全身麻醉人民医院麻醉科【定义】将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）一、静脉全身麻醉的特点【优点】1、起效快、效能强。2、病人依从性好。3、实施简单，对设备要求不高。4、药物种类齐全，可根据病人情况制定用药方案。5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。6、麻醉效应可以逆转。【缺点】1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。二、方法分类１．基础麻醉２．诱导麻醉３．维持麻醉三、给药方法１．单次注入２．分次注入３．连续静脉输注四、静脉全身麻醉的药物输注系统1、输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h计算。适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。靶控输注系统TargetControlledCnfusion,TCI）【定义】是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。【TCI系统】（1）所用药物的药代模式；（2）人群药代参数资料；（3）输液泵和微机硬件；（4）微机程序和模拟药代转换控制系统。【技术关键】采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉麻醉的控制变得简便易行。技术指标依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。【TCI系统的2种工作方式】（1）开环方式—药物固定不变地按照预先设定的程序给予。(本科室常用)（2）闭环方式—将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。硫喷妥钠麻醉略第三节芬太尼及其衍生物静脉麻醉【药理特点】镇痛作用强芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍。脂溶性高易于透过血脑屏障和胎盘屏障（用于剖宫产术后镇痛的问题）。脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。封顶效应药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为75ug／kg。二次峰值芬太尼注药后20～90min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为脑内的2倍，胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。循环系统影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压。四大不良反应①呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后3～4小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕；②心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗；③胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解；④遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。一、芬太尼（一）适应症和麻醉方法1、全麻诱导：与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合，2-5μg/kg。2、神经安定镇痛：氟哌利多+芬太尼，具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，增强麻醉效果，称为“强化”。3、大剂量芬太尼复合麻醉指50ug／kg以上的剂量，是目前心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗2～6h，以防止延迟性呼吸抑制。（1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应，例如劈胸骨时血压仍会明显升高；（2）“封顶效应”、“快通道麻醉”，使芬太尼用量减少。（3）总用量20～50ug／kg，可根据手术需要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/hv.drip。四、注意事项1、拮抗药的使用纳络酮特异拮抗阿片类药物作用①解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用；②全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；③此药可激发阿片戒断症状；④解救酒精中毒性昏迷。用药量：0.4mgiv15min后可重复注射0.4mg；5ug／kg.hv.drip佳苏仑（盐酸多沙普仑注射液）广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢，不去除阿片镇痛作用。用量50～100mg，20mg/次缓慢iv。【不良反应】纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。二、瑞芬太尼remifentanil（一）药理特点1.瑞芬太尼为纯粹µ受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。2.分布容积小（0.39L/kg),起效快清除快(清除率41.2ml/kg/min)消除半衰期9.5min、持续输注半衰期t1/2cs3.7min适合持续静脉输注!3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。5.代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可用于老人及肝肾功能异常者。6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术。（二）不良反应⑴低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。⑵呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型。⑶肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生（4）恶心呕吐。瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。（三）临床应用1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成10-20ml静注，减轻心动过缓反应。2、麻醉维持：恒速输注瑞芬太尼0.05~0.5µg/kg/min。TCI瑞芬太尼血浆浓度2－4ug∕L相当恒速输注0.1－0.2ugµg/kg/min3、门诊短小手术。瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法：以瑞芬太尼为主的多种静脉麻醉药组合瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松药瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min丙泊酚3-5mg/kg/h维库溴胺0.05～0.08mg/kg/h计算机模拟证明丙泊酚最佳血浆浓度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2ugµg/kg/min（TCI4.08ug∕L）,当用于3小时滴注时，苏醒最快。7min神智恢复，如增加丙泊酚剂量则苏醒延迟。【瑞芬太尼-异氟烷复合麻醉】瑞芬太尼0.1－0.2µg/kg/minv.drip，0.3％MAC异氟烷。使用瑞芬太尼时，异氟烷MAC可减少60－70％三、舒芬太尼Sulfentanl（一）临床特点1．镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。2．镇痛时间长，是芬太尼的2倍。与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等。3．消除半衰期2.5h，比芬太尼短。4、循环更稳定。5、对呼吸的影响呈剂量相关性。6、不良反应与芬太尼相似。7、有急性耐受和身体依赖性。（二）、不良反应1.呼吸抑制、呼吸暂停。2.骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛。3.低血压、心动过缓。4.恶心、呕吐。5.眩晕、缩瞳和尿潴留。6.在注射部位偶有瘙痒和疼痛；拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃。其他少见不良反应有1.咽部痉挛2.过敏反应和心搏停止在麻醉时同时使用其它药物，很难确定这些反应是否与舒芬有关。（三）禁忌证1.对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用。2.实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用,以免引起新生儿呼吸抑制。3.新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。5.急性肝卟啉症者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血压患者禁用。8.重症肌无力患者禁用。（四）临床应用1、全麻诱导：0.2-1.0µg/kg缓慢或分次iv。2、全麻维持：成人0.15-0.7µg/kg，单次注入。⑴大剂量8-50µg/kg用于心胸外科、神经外科等复杂大手术。⑵中等剂量2－8µg/kg用于较复杂的普通外科手术。0.2µg/kg/h静脉输注。⑶低剂量0.1－2µg/kg用于需行气管插管的普外科手术。0.2µg/kg/h静脉输注。⑷2-12岁麻醉诱导和维持剂量总量为10-12µg/kg。3、丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉诱导剂量：舒芬太尼0.5-0.8µg/kg。麻醉维持：舒芬太尼0.2-0.3µg/kg/hV.drip。丙泊酚6-10mg/kg/hv.drip。术后拔管者，手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼的治疗指数比较好。4、术后镇痛：⑴PCIA：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多5mg＋生理盐水总量100ml；背景量0.5ml/h,单次给药量0.5ml/次，锁定时间5min。⑵PCEA:0.17%布比卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,单次给药量2ml/次，锁定时间20min；0.125%罗哌卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA单次给药量3ml/次，锁定时间30min。第四节丙泊酚静脉麻醉一药理特点：1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药，水乳剂，PH6～8.5，5％GS或0.9％NS稀释后使用。2、中枢神经系统静脉注射诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选异丙酚。3、具有较强的循环抑制作用。通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降。4、抑制呼吸：表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂停。5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科手术。6、能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌注损伤有预防和治疗作用。7、肾上腺皮质功能，抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。二.麻醉方法1、麻醉诱导：常用剂量1.5-2.5mg／kg2、麻醉维持：可采用单次iv，分次iv，持续恒速持续静脉输注和TCI给药方法。成人恒速输注4-12mg/kgTCI：4－6ug/ml3、区域麻醉的镇静:做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法,首先0.2-0.7mg/kgiv,然后0.5Mg/kg/h恒速静脉输注。监测血氧、血压。4、门诊小手术和内镜检查。三.禁忌症1、对丙泊酚过敏。2、严重循环功能不全。3、妊娠与哺乳期妇女。丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用2.5mg/kg可抑制新生儿呼吸。4、高脂血症。5、有精神病、癫痫症病史。四、注意事项1、静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉。注射之前异丙酚混合利多卡因0.1mg∕kg可大大降低疼痛发生率。2、有类过敏反应倾向；3、Hct和Hb麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明。4、呼吸和循环功能抑制。5、诱导过程中偶见癫痫样抽动，肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制。6、术中知晓率0.2％，与吸入麻醉相同。第五节氯胺酮静脉麻醉略五.并发症1.血压升高致脑血管意外、急性左心衰竭。2.锥体外糸症状。3.呼吸抑制：多为一过性，表现为频率减慢、潮气量减少。4.颅压升高。5.情绪激动、谵妄、幻觉。与安定类合用可减少发生率。6.恶心呕吐。7.复视或暂时失明。8.喉痉挛和呼吸道梗阻、9.用于硬膜外麻醉辅助或其它交感神经广泛阻滞的病人时常用剂量有时可致血压剧降或心脏停博。（KTM对心血管的刺激作用主要是直接兴奋中枢神经系统，在无自主神经控制时，对心肌直接抑制）第六节羟丁酸钠静脉麻醉略第七节咪唑安定静脉麻醉一．药理特点1、水溶性苯二氮卓类，亲脂性物质，PH