单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病

单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病大头医生编辑整理英文名称monoclonalgammopathywithperipheralneuropathy别名paraproteinemicperipheralneuropathy；副蛋白血症周围神经病类别神经内科/脊神经疾病ICD号G64概述单克隆丙种球蛋白病合并周围神经病，也称之为副蛋白血症周围神经病(paraproteinemicperipheralneuropathy)。血液中出现过多的M蛋白时称为单克隆丙球病(monoclonalgammopathy)，又称免疫球蛋白病、副蛋白病或浆细胞病。血液中出现M蛋白对周围神经的病理意义在于M蛋白中包含一种或多种抗髓鞘或轴突膜的抗体，如抗MAG、GM1和GD1抗体。在原因未明的特发性周围神经病中，有10%合并单克隆丙球病，而意义未明的单克隆丙球病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS)中有29%～71%合并周围神经病，提示单克隆丙球病与周围神经病有关。概述丙种球蛋白又称γ球蛋白，正常情况下进行免疫电泳，丙种球蛋白有恒定的区带。M蛋白是血液中的一种异常丙种球蛋白，可通过免疫电泳或免疫固定实验(immunofixationtest)检出。该蛋白通常为单克隆抗体蛋白，是由源于B细胞系的单克隆浆细胞过度增殖并分泌产生，故称M蛋白(monoclonalprotein)或M峰(M-spike)，又称副蛋白(paraprotein)。正常人群中可以有M蛋白出现，30～40岁出现率为0.1%，70岁以上年龄组可达3%，随年龄的增加及合并感染和炎症性疾病，该比例可能还会增大。概述1/3的单克隆丙球病见于已知的临床综合征，称为恶性单克隆丙球病，包括多发性骨髓瘤(症状性多发性骨髓瘤、骨硬化性骨髓瘤、浆细胞白血病、髓外浆细胞瘤、孤立性骨浆细胞瘤等)、Waldenstrom巨球蛋白血症和淋巴瘤(Casetleman’s病、高敏性肾病和慢性白血病)。余下2/3包括原发性淀粉样变性、冷球蛋白血症、重链病和意义未明的单克隆丙球病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS)，后者又称良性或非肿瘤性单克隆丙球病，其特点为血清M蛋白低于3g/L，骨髓中浆细胞比例通常在5%以下，尿中无或仅有少量M蛋白，无贫血、高钙血症、肾功能不全和溶骨性损害。概述血清M蛋白水平稳定，不伴有多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淀粉样变性等有关疾病。但MGUS有时只是一个过渡性阶段，约15%可发展为骨髓瘤，3%可分别发展为巨球蛋白血症和淀粉样变性。流行病学意义未明的单克隆丙种球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS)多见于老年，随年龄的增长而增高，50岁以上约有1%，70岁以上可达3%。MGUS有29%～7l%合并周围神经病，患者多数无明显症状，常因无关疾病就诊而发现M蛋白。M-蛋白多为IgG。IgA和IgM共占1/4左右。而临床上特发性周围神经病中，有10%合并单克隆丙球病。病因单克隆丙种球蛋白病、免疫球蛋白病、副蛋白血症及血内蛋白异常症，此组疾病也被称为浆细胞病。是一组肿瘤性或具有肿瘤倾向性的疾病，由源自免疫B细胞系的单克隆浆细胞异常增殖并分泌免疫球蛋白而引起。周围神经髓鞘由多种糖脂和糖蛋白构成，其中鞘糖脂(glycosphingolipids)和髓鞘相关蛋白(myelinsheathassociatedglycoprotein，MAG)被认为是免疫介导的周围神经病的相关抗原。鞘糖脂包括神经节苷脂(GM)和硫酸糖苷脂，前者根据所含唾液酸数量的不同又可分为GM1、GM2、GD1a、GD1b、GT1B、GQ1b和LM1。病因后者包括脑硫脂和SGPG(sultate-3-glucuronylparagloboside)，其中SGPG与免疫介导的周围神经病关系最为密切。由于不同抗原的空间分布不同，各自介导的周围神经病的临床特点也不相同。如GM1主要分布在运动神经的髓鞘上，由它介导的周围神经病为单纯运动神经病。GD1b主要分布在感觉神经的髓鞘上，因而介导产生感觉性周围神经病。MAG是神经髓鞘上的一种较小的糖蛋白，集中分布在轴周施万细胞膜和髓鞘的结旁襻上，是连接轴突和施万细胞的黏附分子，它含5个类免疫球蛋白区和一个碳水抗原决定簇，该抗原决定簇可以与HNK-1黏附分子发生反应。发病机制单克隆丙球病合并周围神经病的重要病理机制是M蛋白中含有多种直接作用于髓鞘和轴突膜的抗体。如MAG抗体能插入排列紧密的髓鞘板层结构中，并与MAG结合，从而破坏髓鞘结构的完整性和稳定性，导致产生脱髓鞘性周围神经病。免疫组化研究已经发现周围神经上有免疫球蛋白和补体的沉积。动物实验也证实应用MAG、GM和SGPG免疫动物或应用病人的血清被动转移均可成功建立脱髓鞘神经病的动物模型。腓肠神经活检可见节段性脱髓鞘或轴突变性，有时可见施万细胞增生形成洋葱头样结构。发病机制少数病例有单核细胞浸润。免疫荧光和免疫细胞化学研究可发现髓鞘边缘部有IgM-κ链沉积。临床表现临床表现半数患者有疼痛不适。病程常迁延数年至数十年，晚期有下肢远端无力和不同程度萎缩，但很少因肌肉无力而导致卧床不起。少数患者可表现为单纯性运动神经病，颇似运动神经元病的表现。电生理检查有时可有局限性运动传导阻滞，脑脊液蛋白常增高。IgM型M蛋白患者，肢体震颤、深感觉缺失和共济失调比较严重，肢体远端无力出现较晚，电生理检查有明显的脱髓鞘改变。IgG型M蛋白患者电生理检查表现为轴突型神经病。并发症经长期随访(2～22年)约有1/4患者可发展为恶性浆细胞病，以多发性骨髓瘤最常见，但尚无一种简便而可靠的检测方法来预测。核素标记指数提示浆细胞合成DNA速率增高则是发展为恶性浆细胞病的有力证据，但临床尚无实用意义。实验室检查1.血清的蛋白电泳对原因未明的特发性周围神经病应常规进行血清的蛋白电泳和免疫电泳，以检测有无M蛋白。2.尿中本-周蛋白有时虽然血清中M蛋白阴性，但M蛋白的轻链可以进入尿中，称为本-周蛋白，尿中本-周蛋白与血清M蛋白有相同的临床意义，因此尿的检测必须与血清同时进行。3.脑脊液蛋白常增高。其他辅助检查电生理检查有时可有局限性运动传导阻滞，M蛋白的类型与周围神经病的临床表现和肌电图特点有关。诊断1.具有周围神经病变的感觉、运动障碍等临床表现。2.对原因未明的特发性周围神经病应常规进行尿和血清的蛋白电泳和免疫电泳，以检测有无M蛋白。3.脑脊液蛋白常增高。4.电生理检查可有局限性运动传导阻滞。5.必要时腓肠神经活检，可见节段性脱髓鞘或轴突变性。鉴别诊断单克隆丙球病周围神经病与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)和多灶性运动神经病之间的关系目前还无法确定。CIDP与某些类型的单克隆丙球病周围神经病的临床表现和电生理特点非常相似，且均有脑脊液蛋白升高，而1/4的CIDP又可合并单克隆丙球病。20%～84%的多灶性运动神经病患者的血清中可检测到GM1抗体，其中20%为单克隆，其余为多克隆。推测CIDP和多灶性运动神经病与单克隆丙球病周围神经病可能存在共同的病理生理机制。治疗1.恶性单克隆丙球病周围神经病的治疗参见表1。2.良性单克隆丙球病中，IgG和IgA型M蛋白患者对大剂量的免疫球蛋白治疗有效，给药数天或数周后症状获得改善。3.血浆交换、类固醇和其他免疫抑制治疗也能取得一定疗效。免疫吸附的方法能清除血液中的IgG抗体和补体，但有可能导致病情一过性加重，须每月进行1次。4.IgM型良性单克隆丙球病对免疫抑制药治疗效果较差，必须应用足量的环磷酰胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平后方能取得临床改善。预后良性单克隆丙球病伴周围神经病病程常迁延数年至数十年，晚期有下肢远端无力和不同程度萎缩，但很少因肌肉无力而导致卧床不起。少数患者可表现为单纯性运动神经病，颇似运动神经元病的表现。恶性单克隆丙球病伴周围神经病则预后不良。预防自身免疫性疾病尚无较好的预防办法。主要是对症处理和加强护理。