动脉瘤与动脉夹层

动脉瘤与动脉夹层普外科—沈婷动脉瘤Aneurysm•由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现，以膨胀性、波动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。动脉瘤分类•周围动脉瘤（常见股动脉、腘动脉）•内脏动脉瘤（脾动脉、肝动脉、肠系膜上动脉）•主动脉瘤（腹主动脉瘤、胸主动脉瘤）动脉瘤病因•病因–损伤–动脉粥样硬化–感染–先天性动脉壁结构异常–动脉炎性疾病动脉瘤临床表现•临床表现–体表搏动性肿物–压迫症状–血栓脱落致远端动脉栓塞肢体、器官缺血或坏死–瘤体破裂–其他症状：局部疼痛，感染表现等动脉瘤诊断•诊断–彩色多普勒超声，筛选和随访方法–CTA，确诊方法，为手术提供精确信息–MRA–DSA腹主动脉瘤•发病率占所有动脉瘤的第一位•腹主动脉壁局限性、永久性扩张•一旦破裂，危及生命腹主动脉瘤腹主动脉瘤•临床表现：无症状者占一定比例症状者占一定比例–腹部搏动性肿物–疼痛•腹部、腰背部胀痛或刀割样痛•神经根压迫性疼痛–压迫症状：胃肠道–栓塞症状–破裂症状•手术治疗—动脉瘤切除—动脉重建：动脉破口修补、动脉补片抑制、动脉端端吻合动脉瘤治疗•动脉瘤栓塞—使用弹簧圈栓塞动脉瘤治疗•动脉瘤腔内修复术—覆膜型人工内支架植入动脉瘤治疗—动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。动脉夹层—根据破口部位，所在的动脉的部位，夹层可累及全身各个部分，最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层，其他的还有肠系膜上动脉夹层、颈动脉夹层等等。主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿，而主动脉夹层分离(aorticdissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。主动脉是身体的主干血管，承受来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率非常高主动脉夹层病理基础主动脉中层胶原和弹力纤维病变内膜裂口血液流入中层夹层扩大出现真腔假腔血栓，夹层破裂主动脉夹层•病因症状者占一定比例—高血压—遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征—主动脉狭窄与主动脉缩窄—医源性损伤与夹层分离—妊娠—其他少见的合并因素主动脉夹层•分型—DeBakey分型：Ⅰ型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见；Ⅱ型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者；Ⅲ型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型主动脉夹层•分型—Daily分型：Ａ型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称为近端型；Ｂ型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者。主动脉夹层临床表现•疼痛：见于９０％的夹层患者。特点有１）突发，一开始即达高峰；２）剧烈，病人辗转不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛；３）持续：可持续数天；４）移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动；５）伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。主动脉夹层临床表现•主动脉瓣关闭不全–突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症–目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致–易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全主动脉夹层临床表现•休克１）约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低；２）约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关；３）夹层累及头臂动脉可引起假性低血压；４）夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。主动脉夹层临床表现急性心肌梗死–冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，右冠梗阻多见–这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD主动脉夹层临床表现•心包填塞–积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血–临床易误诊为心包炎主动脉夹层临床表现神经系统：–神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等–易误诊为脑血管意外。–发病机制•无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外•夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。主动脉夹层临床表现严重的肾血管性高血压—常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭—临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭主动脉夹层临床表现其它罕见症状声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等动脉夹层诊断•诊断–彩色多普勒超声–CTA–MRA–DSA–胸片•胸片少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽•突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%•缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊主动脉造影•CT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%•MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准CT、MRI主动脉夹层诊断要点•高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解•疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低•短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭•突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等•胸片显示主动脉增宽或外形不规则•本病确诊有赖于影像学诊断技术主动脉夹层病程分类•急性期–起病2周以内为急性期•慢性期–起病超过2月为慢性期•亚急性期–主动脉夹层2周~2月以内未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。主动脉夹层治疗•药物治疗•手术•血管内导管介入治疗药物治疗•ＡＤ的药物治疗有二个主要目标–一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低–二是抑制心脏左室收缩，使搏动性张力下降。–β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物–其他抗高血压作用的药物–镇静剂–通便药–对症、支持治疗药物治疗临床目标•患者无胸闷痛等临床表现•血压不超过120/70mmHg•心率不超过70bpm近端夹层分离、切除破口、关闭假腔人造血管替代手术治疗血管内导管介入治疗•对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取–近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通–夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运–近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大•对于有远端并发症的Ａ型夹层患者–可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分护理诊断疼痛：根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。血管破裂出血:与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100～120mmHg，平均压维持在60～75mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。护理诊断缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。有血栓形成/栓塞的危险:与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。焦虑、恐惧:与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且症状较重等有关。向患者讲解近年来内科治疗和外科手术的进展。护理措施控制血压：防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量。A:应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野，可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。护理措施B：同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min记录1次，平稳后1h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.5～1μg（Kg.min）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d.难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入1～10μg（kg.min），由小剂量开始，为确保药物的有效性，每6h更换一次药液，作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在60～70次/min.C：控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上时，血压控制在尽可能低的状态（100mmHg以下）。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。护理措施疼痛通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射，必要时4～6h重复一次。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。护理措施心理护理主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床2～3周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。护理措施组织灌注在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。护理措施肾灌注不良时肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每1～2d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。急性肾功能衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采用腹膜透析，此方法操作简便、创伤小，对循环功能影响小，病情不允许行腹膜透析者行血液透析，为肾功能恢复创造有利条件。护理措施饮食护理剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。护理措施基础护理A.为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在18℃～20℃，避免因冷热刺激而致血压升高。B.有吸烟史者戒烟。C.取得家属配合减少探视.D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。E.每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。护理措施•药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治