动脉穿刺技术和血气分析 - 副本

动脉穿刺技术和血气分析滕州市中心人民医院ICU动脉穿刺技术适应证1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。禁忌证1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成3.有出血倾向者操作步骤以挠动脉穿刺为例：1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。3.右手持注射器（肝素生理盐水冲洗），在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升入注射器，表示已刺入动脉。4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。注意事项1.必须严格无菌操作，以防感染2.如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成血气分析一、基本概念1、PH值7.35-7.45平均7.40判断失代偿的标准原发酸碱紊乱必然大于代偿变化，故原发决定PH走向。如PaCO2与HCO3-明显异常而PH正常，应考虑混合紊乱的可能。2、实际碳酸氢盐（AB）与标准碳酸氢盐（SB）PCO240mmHgHbO2100%T37。C标准条件下的HCO3-为SB。AB指采血时HCO3-实际含量。AB受呼吸因素影响，SB反应代谢因素。AB与SB之差反应呼吸对酸碱的影响ABSB呼酸ABSB呼碱AB=SB正常代酸AB=SB正常代碱3、碱剩余标准状态下，将全血用强酸或强碱滴定至PH7.40所需酸或碱量。相当SB实际血气中为ASB，相当AB。4、PaO280-100mmHg102－1/3年龄PAO2=（760－PH2O）×FiO2－PaCO2/R=（760－47）×21%－40/0.8=100P(A－a)O2=0.4×年龄可判断有无换气功能障碍5、PaCO2反应呼吸因素与通气量成反比关系PaCO2高于正常时，VE稍增高，PaCO2即有明显下降。PaCO2低于正常时，VE明显增高，PaCO2仅有轻微下降。6、阴离子间隙（AG）电中和原理，阳离子总浓度=阴离子总浓度Na+K+Ca+Mg=Cl+HCO3+HPO4+Pr+有机酸根离子Na占阳离子总浓度90%，Cl和HCO3占阴离子总浓度80%AG=Na-（Cl+HCO3）正常值8-16AG对混合酸碱紊乱的判断具重要价值如酮酸、乳酸的增高等概念的引入，使酸碱紊乱的判读由平面进入了立体△HCO3=△AG+△ClAG增高和PH下降，提示高AG代酸AG正常，Cl升高和PH降低提示高Cl代酸二、酸碱紊乱的基本判断PHPaCO2HCO3AG为判断的基本指标生理限度内的代偿反应可判断单纯酸碱紊乱，但代偿很少能使PH恢复到正常水平（慢呼碱例外）。超越生理限度的反应，提示混合酸碱紊乱的存在。故应注意结合病史、临床表现综合判断。酸碱紊乱预计代偿公式原发紊乱原发变化代偿反应性质预计代偿公式代偿时间代偿极限代酸HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3-＋8±212~24h10mmHg代碱HCO3-↑PaCO2↑△PaCO2=0.9×△HCO3-±512~24h55mmHg呼酸PaCO2↑HCO3-↑急性HCO3-升高３～４mmol/L几分钟30mmol/L慢性△HCO3-=0.38×△PaCO2±3.783～5天42~45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3-↓急性△HCO3-＝0.2×△PaCO2±2.5几分钟18mmol/L慢性△HCO3-＝0.49×△PaCO2±1.723～5天12~15mmol/LHCO3-与PaCO2同向变化，应用预计代偿公式HCO3-与PaCO2异向变化，肯定存在二重或二重以上酸碱紊乱１、单纯性酸碱紊乱的判断呼吸性酸中毒例临床诊断为慢阻肺。PH7.35、ＰaCO260mmHg、HCO3-31mmol/L。（慢性△HCO3-=0.38×△PaCO2±3.783～5天42~45mmol/L）预计HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-=24+0.38×(60-40)±3.78=24+7.6±3.78=27.8~35.38mmol/L实测HCO3-31mmol/L在此范围内结论：慢性呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒例１患者突然发生气急。PH7.50、PaCO229mmHg、HCO3-23mmol/L。（急性△HCO3-＝0.2×△PaCO2±2.5几分钟18mmol/L）预计HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-＝24+0.2×△PaCO2±2.5=24+0.2×(29－40)±2.5=21.8±2.5=19.3~24.3mmol/L实测HCO3-23mmol/L在次范围内结论：急性呼吸性碱中毒例2高热两周，呼吸深而快。PH7.434、PaCO229mmHg、HCO3-19mmol/L。（慢性△HCO3-＝0.49×△PaCO2±1.723～5天12~15mmol/L）预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.49×△PaCO2±1.72=24+0.49×(29－40)±1.72=24－5.39±1.72=16.89~20.33实测HCO3-19mmol/L在此范围内.结论:慢性呼吸性碱中毒代谢性酸中毒原发的HCO3-减少分高AG和正常AG代谢性酸中毒两型高AG型以产生过多的酸为特征，尿毒症、酮酸、乳酸酸中毒等，亦称正常血氯酸中毒正常AG代谢性酸中毒亦称高氯酸中毒，HCO3-减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）、含氯药物的应用等例心跳骤停,经心脏按压后复苏.PH7.32、PaCO230mmHgHCO3-15mmol/L.（PaCO2=1.5×HCO3-＋8±212~24h10mmHg）PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×15＋8±2=28.5~32.5实测PaCO230mmHg在此范围。结论：代谢性酸中毒代谢性碱中毒例间断性呕吐一周入院。PH7.48、PaCO248mmHgHCO3-36mmol/L.（△PaCO2=0.9×△HCO3-±512~24h55mmHg）预计PaCO2=正常PaCO2+△PaCO2=40+0.9×△HCO3-±5=40+0.9×(36－24)±5=40+10.8±5=45.8~55.8实测PaCO248mmHg在此范围.结论:代谢性碱中毒2、混合性酸碱紊乱的判断呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒例入院时诊断肺心病伴心衰,经静脉滴入大量抗生素,并使用利尿剂.PH7.40PaCO267mmHgHCO3-40mmol/L.（慢性△HCO3-=0.38×△PaCO2±3.783～5天42~45mmol/L）预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.38×△PaCO2±3.78=24+0.38×(67－40)±3.78=30.48~38.04实测HCO3-40mmol/L38.04结论:呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒例心脏骤停,经心脏按压后复苏,因补充碱性药物偏多,呼吸快而深.PH7.60PaCO230mmHgHCO3-28mmol/L.（慢性△HCO3-＝0.49×△PaCO2±1.723～5天12~15mmol/L）预计HCO3-=正常+△HCO3-=24+0.49×△PaCO2±1.72=24+0.49×(30－40)±1.72=17.38~20.82实测HCO3-28mmol/L＞20.82（异向变化）结论：呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒例临床诊断糖尿病合并大叶肺炎．HCO3-14mmol/LPaCO224mmHgPH7.39（PaCO2=1.5×HCO3-＋8±212~24h10mmHg）PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2=27~31实测PaCO224mmHg27结论：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒正常ＡＧ代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒比较困难，应结合病史、体检、血气、前后对比综合判断。高ＡＧ代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的判断比较容易，特点为ＡＧ升高１６。3、三重酸碱紊乱的判断潜在HCO3-=实测HCO3-＋△AG例入院时诊断肺心病伴心衰，尿量少，明显紫绀。使用过利尿剂和小苏打。PH7.28PaCO271.7mmHgHCO3-32.8mmol/LAG25.5.因PH7.28PaCO271.7mmHg，提示呼吸性酸中毒。（慢性△HCO3-=0.38×△PaCO2±3.783～5天42~45mmol/L）预计HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-＝24+0.38×△PaCO2±3.78=24+0.38×(71.7－40)±3.78=32.27~39.83潜在HCO3-=实测HCO3-＋△AG=32.8＋（25.2－12）=4646〉39.82mmol/L,提示代谢性碱中毒结论：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒小结１．血气结果的判断应注意结合临床２．原发因素决定ＰＨ走向３．精确判断须应用预计代偿公式４．潜在HCO3-的概念不容忽视PaO2低怎么办？氧治疗氧治疗法给病人吸入＞21%浓度的氧称为氧治疗法。氧疗法的主要效应是提高PaO2，同时还可以降低呼吸和心肌做功。氧治疗是急救复苏、重症监测中最基本、最首要的治疗手段之一。相关知识：一、吸入氧浓度（FiO2）是指给病人吸入的全部气体中，氧气所占的百分比。二、供气装置1.循环紧闭式装置：主要用于麻醉，呼出气体经过钠石灰吸收器吸收CO2，重新进入吸气活瓣，使病人重复吸入。2.开放式装置：气体吸入端与呼出端完全分离，即通过单向活瓣将呼出气体直接排入大气。三、给氧技术现代氧治疗通常使用开放式装置，目前采用的开放性供氧装置分为“高、低流量”两类。1.高流量系统该装置可提供充足的气流，以满足病人全部呼吸要求，即病人所吸入的气体全部由该装置提供。包括有：呼吸机、麻醉机、文丘里面罩等。高流量系统的优点：可提供精确、稳定的FiO2，而这一FiO2将不受病人通气方式的影响。应用该装置给氧时，流量为最重要的因素，供氧量至少应达病人每分通气量（VE）的四倍，以满足病人最高吸气流速峰值的需要，并确保FiO2的稳定。应特别指出，高流量供氧并非指吸入高浓度的氧，FiO2可根据需要在24%~100%范围内进行调节。2.低流量系统此装置提供的气体流量较低，不能满足病人全部呼吸的需要，因此在吸入一定量氧气的同时也吸入一定量的室内空气以满足其潮气量。此方法可使FiO2由21%上升至90+%。包括：鼻导管，简易面罩及贮氧囊式面罩。低流量系统供氧的共同点：FiO2不稳定受以下因素的影响：1.氧气的流速（L/min）2.病人的呼吸频率及潮气量3.供氧系统可供利用的贮氧装置低流量系统由于为人们所熟悉，操作简单且无刺激性，病人舒适可以耐受等特点，而普遍利用于临床。下面举例说明使用低流量供氧装置时，FiO2的计算方法：病人通气方式规律：潮气量500ml；呼吸次数20次/分；吸气时间1秒（因呼吸次数=20次/分，每一次呼吸时间=3秒，又因I:E=1:2）；呼气时间2秒；解剖贮氧腔包括鼻、鼻咽、口咽腔，它的容量是解剖死腔的三分之一，即150ml×1／3=50ml。病人经鼻导管吸氧，6L/min（100ml/秒）；呼气开始的1.5秒（75%）内，呼出绝大部分气体，而在剩余的0.5秒呼出的气体可忽略不计。由于氧流速是100ml/秒，因此这0.5秒充入解剖贮氧腔内的氧约为50ml。病人500ml的潮气量内含纯氧情况如下：吸