自发性细菌性腹膜炎

自发性腹膜炎的诊断和治疗谢艳华西医院消化内科自发性细菌性腹膜炎自发性腹膜炎的诊断和治疗自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）定义：在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染诊断：腹水细菌培养阳性腹水中性粒细胞﹥250×106/L没有腹腔内感染源存在自发性腹膜炎的诊断和治疗两种变异类型培养阴性中性粒细胞性腹水10%菌腹水症（感染早期反应差）继发性细菌性腹膜炎•腹水细菌培养阳性•腹水中性粒细胞﹥250×106/L•有腹腔内感染源存在自发性腹膜炎的诊断和治疗发病率首次出现腹水的肝硬化病人，1/4以上将在一年内发生SBP这其中一半以上将发生在1月内自发性腹膜炎的诊断和治疗病因腹水总蛋白浓度低10g/L：调理素活性低细菌来自肠腔?：途径？SBP菌群和肠道菌群明显不同菌血症：细菌经肠道→肠壁→淋巴管→胸导管→血流至门静脉→肝包膜→腹水自发性腹膜炎的诊断和治疗易感因素血胆红素﹥2.5mg/dl腹水蛋白浓度﹤10g/L凝血酶原活动度﹤60%白蛋白﹤26g/L腹水调理素活性低肝脏单核吞噬细胞系统消化道出血各种有创检查和治疗自发性腹膜炎的诊断和治疗FactorsPredisposingtoSBPSeverityofliverdisease(70%ofallSBPepisodesareinpatientswithChild-PughclassCcirrhosis)Asciticfluidtotalproteinlevelof1g/dLand/orasciticfluidcomplementfactorC313mg/dLGastrointestinalbleedingUrinarytractinfectionsIntestinalbacterialovergrowthIatrogenicsourcesofbacteremiasuchasurinarybladderandintravascularcathetersOneormorepreviousSBPepisodesSerumbilirubinof2.5mg/dL自发性腹膜炎的诊断和治疗临床表现不是诊断必需黄疸、发热、腹痛、腹部压痛（50%）、反跳痛（40%）、神志改变、肝性脑病、低血压、体温过低（﹤36.5℃）、腹水量增加13%没有感染的症状和体征75%白细胞增多，伴随肝功异常自发性腹膜炎的诊断和治疗Fever69%Abdominalpain59%Hepaticencephalopathy54%Abdominaltenderness49%Diarrhea32%Ileus30%Shock21%Hypothermia17%Asymptomatic10%自发性腹膜炎的诊断和治疗以下表现可能是SBP的唯一临床表现腹水量增加消化道出血静脉曲张破裂出血肾功能衰竭神志改变电解质紊乱自发性腹膜炎的诊断和治疗腹腔穿刺新出现腹水的住院和门诊病人因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水穿刺前预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板一旦有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增多）的病人应重复进行腹腔穿刺术检查（无论是否住院病人）（Ⅲ）自发性腹膜炎的诊断和治疗IndicationsforDiagnosticParacentesisinHospitalizedPatientsWithAscitesSymptomsorsignsofperitonealinfection-abdominalpain,reboundtenderness,vomiting,diarrhea,ileusSystemicsignsofinfection-fever,leukocytosis,septicshockHepaticencephalopathyorrapidimpairmentinrenalfunctionwithoutclearprecipitantGastrointestinalbleedingbeforestartingprophylacticantibiotics自发性腹膜炎的诊断和治疗腹水化验检查结果腹水细胞计数和分类腹水总蛋白和血清-腹水白蛋白梯度（SAAG即血清-腹水白蛋白梯度＝血清白蛋白g/L-腹水白蛋白g/L）腹水中性粒细胞计数﹥250×106/L﹥11g/L与门静脉高压有关﹤11g/L与门静脉高压无关几乎全部自发性腹膜炎腹水的总蛋白都﹤25g/L自发性腹膜炎的诊断和治疗床旁用血培养瓶进行腹水培养阳性率93%10ml腹水需氧和厌氧立即换无菌针头大肠杆菌43%肺炎克雷伯菌8%肺炎链球菌8%厌氧菌不足2%为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查自发性腹膜炎的诊断和治疗腹水试验检查资料常规可选用偶尔应用没有作用细胞计数和分类在血培养瓶中培养细胞涂片和培养PH值白蛋白葡萄糖细胞学检查乳酸总蛋白乳酸脱氢酶三酰甘油胆固醇革兰染色胆红素纤维连接蛋白糖胺多糖自发性腹膜炎的诊断和治疗自发性细菌性腹膜炎（SBP）和继发性感染鉴别SBP继发性外观浑浊80%90%中性粒细胞绝对计数6000（25~50×103）8000（1~50×103）pH60~70%降低﹥70%降低糖10%降低90%降低LDH（﹥血清浓度）20%90%细菌单一多种厌氧菌﹤10%﹥60%革兰染色（阳性）15%﹥90%自发性腹膜炎的诊断和治疗符合以下至少2项腹水总蛋白﹥10g/LLDH﹥血清正常值上限GLU﹤50mg/dl腹水PMN计数﹥250×106/L腹水染有胆汁游离气体或造影剂外漏穿孔性腹膜炎剖腹探查有附近感染证据非穿孔性继发性细菌性腹膜炎抗生素治疗48小时腹水PMN计数降至基线以下无附近感染证据自发性细菌性腹膜炎继续抗生素治疗腹水胆红素﹥6mg/dl腹水/血清胆红素比值﹥1.0胆道系统穿孔是否是否是是是否否SBP与穿孔和非穿孔引起的继发性腹膜炎鉴别的程序图自发性腹膜炎的诊断和治疗100%的胃肠道游离性穿孔病例满足以上生化标准中至少2项穿孔无关的继发性腹膜炎中50%病例满足以上生化标准中至少2项自发性细菌性腹膜炎的患者符合以上标准的不足5%腹水总蛋白﹥10g/LLDH﹥血清正常值上限GLU﹤50mg/dl（2.8mmol/L）自发性腹膜炎的诊断和治疗治疗腹水中性粒细胞计数250/mm3（250×106/L），但有感染的症状或体征(如腹痛或腹肌紧张或体温大于37.3度)的病人，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，q8h，同时等待腹水培养的结果（Ⅱ-3）。腹水中性粒细胞计数250/mm3（250×106/L）的病人应该接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，q8h（Ⅰ）。自发性腹膜炎的诊断和治疗在没有呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐大于3mg/dl的住院病人，口服氧氟沙星（400mg，bid）可替代静脉注射头孢噻肟（Ⅰ）。对腹水中性粒细胞数≥250/mm3（250×106/L），并有临床症状提示为SBP的病人，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/kg体重，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg（Ⅰ）。自发性腹膜炎的诊断和治疗任何时候出现以下情况均开始使用抗生素有SBP的临床表现，无论腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数﹥250×106/L，无论有无SBP的其他临床表现自发性腹膜炎的诊断和治疗预防自发性细菌性腹膜炎对有肝硬化和胃肠道出血的住院病人短期≤7天，应用诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）每天两次，有助于预防感染；当病人有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗（Ⅰ）。一次SBP发作后存活下来的病人应该接受每天诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）的长期预防性治疗，因为这是经过大量数据证实的在非住院病人中有效的预防方法（Ⅰ）。有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的病人，当腹水白蛋白≤10g/L或血清胆红素2.5mg/dL的时候，无论是短期（住院病人）还是长期每天应用诺氟沙星（甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）都是合理的（Ⅰ）。自发性腹膜炎的诊断和治疗IncirrhoticswithuppergastrointestinalhemorrhageExclusionofSBPandotherinfectionsbeforeprophylaxisOraladministrationofnorfloxacin400mgevery12hoursxminimumof7daysAlternativeregimens:-ofloxacin400mg/dayx10days(firstintravenously,thenorally)andwitheachendoscopy1gofamoxicillin/200mgclavulanicacid-ciprofloxacin500mgtwicedailyx7daysorallyorvianasogastrictubeafterendoscopy-amoxicillin/clavulanicacid1g/200mg3timesdailyandciprofloxacin200mgtwicedailyintravenouslythenorallyuntil3daysaftercessationofbleeding自发性腹膜炎的诊断和治疗参考文献2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点TheManagementofCirrhoticAscitesElaineYeung,MD;FlorenceS.Wong,MD,FRCP(C)MedscapeGeneralMedicine4(4),2002.Long-termClinicalOutcomeofLargeVolumeParacentesisWithIntravenousAlbumininPatientsWithSpontaneousBacterialPeritonitis:ARandomizedProspectiveStudyChangHwanChoi;JGastroenterolHepatol.2005;20(8):1215-1222胃肠急症学MarkB.Taylor主编潘国宗主译自发性腹膜炎的诊断和治疗