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2016-2018协议年度职工社会医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗费用结算标准拟定情况通报培训定点结算处2015年12月主要内容•---广州市医保结算方式简介•---结算标准拟定情况通报2一、广州市医保结算方式待遇项目费用结算方式普通门（急）诊按年人均限额结算门诊指定慢性病按医疗服务项目结算门诊特定项目按医疗服务项目结算按人次（日）平均费用定（限）额结算指定单病种（项目）按人次平均费用限额结算普通住院以总额控制为目标，结合次均定额结算、床日定额结算的复合型结算方式3一、广州市医保结算方式总额控制结算体系全市统筹基金支出总额控制目标以基本医疗保险年度基金支出预算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。“三金”制度用于住院费用清算调节调节金周转金保证金用于缓解定点医疗机构垫付压力用于降低医保基金回收风险各定点医疗机构年度总额控制指标年初下总额控制数年末按实际服务人数、结合年终考核清算4一、广州市医保结算方式•年初预定医疗机构年度总额控制指标计算公式：定点医疗机构年度总额控制指标=定额结算标准×1+次均费用调整系数×上年度住院人数×上年度住院人次人头比×1+人次人头比调整系数=住院人次/住院人数×100%5一、广州市医保结算方式•总额控制下普通住院费用年度清算•第一步：确定年度总额控制指标是否需调整•第二步：确定年度预决算总额•定点医疗机构年度预决算总额=平均费用定额考核值×住院人次考核值。•第三步：确定年度决算总额•第四步：费用清算6第一步：确定年度总额控制指标是否需调整•新结算办法第十条。•原则上发生了特殊情形才予以调整7第二步：确定年度预决算总额•定点医疗机构年度预决算总额=平均费用定额考核值×住院人次考核值。8（一）平均费用定额考核值计算•当年度次均基本医疗费用=（基本医疗费用总额-超定额4倍以上基本医疗费用总额）/定额人次•1.当年度次均基本医疗费用≤平均费用定额结算标准时•平均费用定额考核值=（平均费用定额结算标准-当年度次均基本医疗费用）×50%+年度次均基本医疗费用•2.当年度次均基本医疗费用平均费用定额结算标准时•年度次均基本医疗费用增长率=（当年度次均基本医疗费用-平均费用定额结算标准）/平均费用定额结算标准×100%——超额部分占比（1）当年度次均基本医疗费用增长率≤年度次均费用调整系数时•平均费用定额考核值=当年度次均基本医疗费用•（2）当年度次均基本医疗费用增长率年度次均费用调整系数时•平均费用定额考核值=平均费用定额结算标准×[1+年度预定调整系数+（年度次均基本医疗费用增长率-年度次均费用调整系数）×30%]9（二）住院人次考核值计算•住院人次人头比=参保人在定点医疗机构住院人次/住院人数•当年度住院人次考核值=当年度住院人数×当年度实际人次人头比（1）当定点医疗机构人次人头比≤同级同类医疗机构人次人头比时•住院人次考核值=当年度住院人数×[（同级同类医疗机构人次人头比-定点医疗机构人次人头比）×50%+定点医疗机构人次人头比]×(1+人次人头比调整系数)（2）当定点医疗机构人次人头比同级同类医疗机构人次人头比时•住院人次考核值=当年住院人数×[（定点医疗机构人次人头比-同级同类医疗机构人次人头比）×30%+同级同类机构人次人头比]×(1+人次人头比调整系数)10•定点医疗机构年度预决算总额=平均费用定额考核值×住院人次考核值。11•第三步确定年度决算总额(1)当年度预决算总额≤年度总额控制指标时：年度决算总额=年度预决算总额确定年度决算总额（2）当年度预决算总额﹥年度总额控制指标时：年度决算总额=定点医疗机构年度总额控制指标+调节金×（定点医疗机构预决算总额-年度总额控制指标）/(全市普通住院年度预决算总额-全市普通住院年度总额控制指标)12（1）年度实际费用≥年度决算总额时,按年度决算总额支付相应的统筹费用（2）年度实际费用﹤年度决算总额时,差额部分按两者差额超过年度决算总额15%以上的部分，不予支付；两者差额在年度决算总额15%（含15%）以内的部分，根据考核情况分别按70%、50%支付（3）医疗保险分级管理等级评定中被评定为AAA级的定点医疗机构，并符合上述情形的，在原支付标准比例基础上增加20个百分点第四步：费用清算13主要内容•---广州市医保结算方式简介•---结算标准拟定情况通报1415（一）基本原则确保基金收支平衡，保障基本医疗需求执行新结算办法探索引导医疗资源配置按不同结算方式确定有效时间（二）工作方法–引入中山大学华南统计科学研究中心团队，以近三年历史数据为基础，综合运用聚类分析、时间序列分析法、随机森林分析模型等多种统计方法与技巧，开展各定点医疗机构各项结算标准的测算拟定工作，确保结果数据科学、合理、公平、公正。–广泛征求各级定点医疗机构及医院医保协会意见–征求医改办相关部门意见–各定点医疗机构核对本院具体指标数据1617（三）医疗费用结算标准拟订情况1.职工社会医疗保险医疗费用结算标准（1）2016年普通疾病住院医疗费用结算标准4个：各定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用总额控制额度、次均基本医疗费用定额结算标准、次均基本医疗费用调整系数、人次人头比调整系数。从2016年开始，一年一定18（2）2016-2018协议年度各指定结算项目结算标准16个：心血管专科、恶性肿瘤住院治疗、PCI手术项目支架、肾移植手术、伽玛刀治疗、指定病种长期住院床日、指定病种内镜手术、指定股骨单侧手术、指定股骨双侧手术、指定髋关节单侧手术、指定髋关节双侧手术、指定膝关节单侧手术、指定膝关节双侧手术、指定脊椎内固定手术、精神病专科住院治疗床日、精神病急性期住院治疗等16个定（限）额结算项目的结算标准。除2016年精神病专科住院治疗床日结算项目、精神病急性期住院治疗限额项目、PCI支架、骨科材料费用执行现行标准外，其他调整19（3）2016-2018协议年度住院指定单病种项目结算标准2个，即单眼或双眼“行白内障摘除及人工晶体植入术”指定单病种结算项目的结算标准。（4）2016-2018协议年度门特定（限）额结算项目结算标准3个：尿毒症透析（血透）、尿毒症透析（腹透）、家庭病床等定（限）额结算项目的结算标准20（5）2016年职工社会医疗保险普通门诊按选点人数限额结算项目结算标准3个：即基层定点医疗机构选点人员人均基础限额结算标准、其他定点医疗机构（不含专科医疗机构）选点人员人均限额结算标准，基层定点医疗机构限额结算标准调整系数。21（6）老年护理医疗专区住院结算试点项目调整为按床日限额结算22（三）医疗费用结算标准拟订情况2.城乡居民医疗保险医疗费用结算标准（1）2016年普通疾病住院医疗费用结算标准4个：各定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用总额控制额度、次均基本医疗费用定额结算标准、次均基本医疗费用调整系数、人次人头比调整系数。从2016年开始，一年一定23（2）2016-2018协议年度住院指定结算项目结算标准15个：心血管专科、恶性肿瘤住院治疗、PCI手术项目支架、肾移植手术、伽玛刀治疗、指定病种长期住院床日、指定病种内镜手术、指定股骨单侧手术、指定股骨双侧手术、指定髋关节单侧手术、指定髋关节双侧手术、指定膝关节单侧手术、指定膝关节双侧手术、指定脊椎内固定手术、精神病专科住院治疗床日等15个定（限）额结算项目的结算标准。2016年精神病专科住院治疗床日结算项目执行2015年中期调整标准，其余不调整24（3）2016-2018协议年度住院指定单病种项目结算标准2个，即单眼或双眼“行白内障摘除及人工晶体植入术”指定单病种结算项目的结算标准。2016-2018协议年度其他医疗费用按职工医保结算标准的90%实施执行。25（4）2016-2018协议年度门特定（限）额结算项目结算标准3个：尿毒症透析（血透）、尿毒症透析（腹透）、家庭病床等定（限）额结算项目的结算标准（5）2016年城乡居民医疗保险普通门诊限额结算项目结算标准4个：即基层定点医疗机构自由选点和集体选点人员人均限额结算标准、其他定点医疗机构（不含专科医疗机构）选点人员人均限额结算标准以及大中专院校普通门诊包干限额结算标准（四）确定总额控制指标思路–确保基金收支平衡：以预算为基础–同级分层：建立指标体系，利用历史数据，使用聚类分析统计手段，将同级医疗机构细分不同层次。–科学确定定额标准：将同级同层次医疗机构合并起来视同一个整体，建立时间序列模型或平均值法测算次均基本医疗费用。–形成动态合理增长机制：以2016年为基准，以后每年对定额结算标准、次均费用调整系数、人次人头比调整系数以及总额控制额度动态调整。–推动分级诊疗机制形成–支持医联体建设26定点医疗机构聚类分析–聚类分析：按照个体或样品的特征将它们分类，使同一类别内的个体具有尽可能高的同质性，而类别之间则应具有尽可能高的异质性。–确定聚类指标：采用适当的指标来定量地描述研究对象之间的联系紧密程度，将在某些指标上相似度很高的一类医疗机构聚为一类。本次从医疗费用、医院规模与技术、病人特点、医保管理四大方面通过回归分析、随机森林分析后，在约220项指标中选取、确定23个聚类指标。–确定指标权重：在计算相关系数数时，因为各指标数据不服从正态分布（正态性检验P0.05），采用非正态数据的Spearman相关系数，确定权重。27•聚类分析指标体系(23项）–医疗费用：住院人次、人次人头比、住院天数均值、2012-2014年定额、实际次均费用与定额比、床日费、超四倍所占比、检查费占比、手术费占比、西药费占比–医院规模及技术：病床数、病床周转率、副高以上执业医师数、副高以上执业医师占比、执业医师人均服务人次、省级以上重点科室数占比–病人情况：男性人次数占比、退休人员人次数占比、普通住院住院人次占比、–医保管理：大额及随机评审综合得分、年度监督检查考核、自费率、自负率28总额控制相关指标–定额结算标准–定额结算标准次均调整系数–人次人头比调整系数–住院人次–普通疾病住院基本医疗费用总额控制额度29与2012-2014协议年度定额结算标准比较，职工社会医疗保险全市综合性质定点医疗机构定额平均增长幅度约为11.39%，其中三级综合性质医疗机构平均增幅为11.74%。30•参数一：定额标准测算结果与2015年定额结算标准比较，城乡居民医疗保险全市综合性质定点医疗机构定额平均增长幅度约为10.54%，其中三级综合性质医疗机构平均增幅为6.44%。31参数二：定额结算标准次均费用调整系数因在测算2016年次均基本医疗费用定额结算标准时，已考虑到增长情况，2016年职工医保、城乡居民医保各定点医疗机构定额结算标准次均费用调整系数拟统一设置为0。32参数三：2016年人次人头比调整系数2016年职工医保、城乡居民医保各定点医疗机构普通疾病住院人次人头比调整系数统一设定为0参数四：2016年住院人次测算结果以上年度住院人数×上年度住院人次人头比×（1+人次人头比调整系数）×增长率。33参数五：2016年总额控制额度测算定点医疗机构年度总额控制指标=定点医疗机构平均费用定额结算标准×（1+次均费用调整系数）×上年度住院人数×上年度住院人次人头比×（1+人次人头比调整系数）×增长率34谢谢！3535