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胆囊结石术后的护理病史汇报疾病相关知识护理病史汇报•患者27床某某某，女性，79岁，患者因“反复心前区不适10年，加重伴夜眠不佳1月”收住。体格检查：神志清楚，精神可，右上肢静止性震颤，右下肢轻瘫试验阳性。Morse评分45分。入院后予以降压、扩管、强心对症处理。患者既往有胆囊结石，胆囊炎，多次胆绞痛发作病史，10.17日主任查房有胆囊切除指征。无手术禁忌症。10月18日，患者在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术后转入ICU，于10月20日由ICU转入我科进一步治疗，治疗上予以抗凝、扩管、抗心律失常、制酸及补液对症处理。术后Morse评分55分，Breden评分15分，自理能力60分，管道滑脱评分5分。辅助检查项目10.1510.1810.2010.23单位WBC3↓14↑11↑5.254-1010~9/LNEUT45↓95↑81↑71.150-75%GLU6.4↑7↑9.5↑3.9-6.1mmol/LD-D1.2↑1.14↑3.05↑0-0.5mg/L辅助检查1.10.14CT示：多灶性脑梗塞、胆囊结石2.10.14颈部动脉血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成3.10.20B超示：胆囊增大4.10.25床边心电图：心房颤动•胆囊：位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。•结石性胆囊炎：是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，40岁之后，胆石症、胆囊炎两者常为并发。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。疾病相关知识胆石的形成•感染因素：胆道感染；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积•代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石形成原因•饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪•胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等•口服避孕药•肥胖•胆囊及胆道感染者•遗传胆石的分类•1）胆固醇结石•2）胆色素结石•3）混合性结石胆固醇结石：80%发生于胆囊，呈黄色、白黄或淡灰黄色，质硬，多面体，圆形或椭圆形胆色素结石：75%发生于胆管，呈棕黑色、棕褐色，质松软，表面光滑，粒状或长条状混合性结石：胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成，呈现不同的形状和颜色胆石的分布•1）胆囊结石•2）肝外胆管结石•3）肝内胆管结石临床表现•主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。•腹痛、寒战、高热和黄疸三种典型表现称为夏柯三联征目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么？B超检查术前宣教1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素B、C、K2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会4.讲解有关手术知识、及注意事项5.B超前：叮嘱病人检查前1日进无油素食，检查日空腹，使胆囊充盈利于显影•术后指导：1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流2.术后8-12h可鼓励下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。术后当天可下床如厕，24h后鼓励患者离床活动3.管道护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，48-72小时后如无不适可考虑拔管4.饮食：术后第1天：肠蠕动恢复后，可饮水，饮水后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆术后第2天：进流食后如无不适，可进清淡半流食两天。•术后第4天：进清淡半流食后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素C的水果）。忌动物脂肪、油煎、油炸、辛辣食物、含胆固醇高的食物•术后第8天食物中可逐渐增加脂肪、蛋白含量。•切除胆囊术后2-3个月对脂肪的摄入要加以限制护理问题•舒适度的改变与心前区不适、术后疼痛有关•自理能力下降与术后活动受限有关•有意外伤害的危险：跌倒坠床的危险•管道滑脱的危险•有皮肤完整性受损的危险•睡眠形态紊乱•便秘与术后进食少，活动少有关•焦虑与担心疾病预后有关•知识缺乏护理措施及评价1.舒适度的改变目标:患者心前区不适得到缓解，手术部位疼痛缓解措施;1）提供安静，舒适，整洁的环境，定时开窗通风2）遵医嘱予以氧气吸入3）保持患者情绪稳定，采取舒适卧位4)遵医嘱予以美托洛尔、依姆多应用5）必要时遵医嘱应用止痛药评价;患者未再诉心前区不适及手术部位疼痛护理措施及评价2.自理能力下降目标:患者日常生活需求能够得到满足措施:1）按照护理级别按时巡视病房，及时满足患者日常生活需求2）湿扫床BID,修剪指甲QW，三送到床头3)教会使用床头铃，留陪客一人评价:患者日常生活需求能够得到满足护理措施及评价3.跌倒坠床的危险目标：患者住院期间不发生跌倒坠床措施：1）置警示牌，床栏应用，加强宣教2）每周动态评分3)沐浴、如厕、检查时需专人陪护，协助生活护理4）保持地面干燥、整洁，病室光线适宜5）告知特殊用药注意事项，签字，留陪客一人6）穿防滑鞋，大小合适的裤子评价：患者住院期间未发生跌倒坠床护理措施及评价4.管道滑脱的危险目标:患者住院期间不发生管道滑脱措施:1）加强健康宣教，告知患者及家属注意事项，取得配合2）妥善，规范的固定管道3）班班交接评价:患者10.18-10.20未发生管道滑脱,10.20拔出引流管护理措施及评价5.有皮肤完整性受损的危险目标：患者在住院期间皮肤完整措施：（1）晨晚间护理，保持床单元整洁、干燥。（2）协助患者取舒适卧位（3）嘱其加强营养，增强机体抵抗力。评价：患者住院期间未发生皮肤受损护理措施及评价6.睡眠形态紊乱目标:患者睡眠情况得到改善措施:1）多与患者沟通交流，给予相应的心理疏导2）保持环境安静，使其肢体放松3）鼓励家属陪伴4）必要时遵医嘱用药评价:患者现在睡眠情况良好护理措施及评价7.排便异常目标：排便正常措施：1）适量多饮水，教会其环形按摩腹部2）指导多吃新鲜蔬菜水果3）早期下床活动4）必要时遵医嘱使用开塞露评价：10.23患者自解成型软便一次护理措施及评价8.焦虑目标:患者情绪稳定措施:1）鼓励家属多陪伴2）多与患者沟通交流，尽量满足患者需求3）了解患者心理状态，给予针对性疏导4）讲解成功案例，增强其信心评价:患者情绪稳定护理措施及评价9.知识缺乏目标:患者及家属了解疾病相关知识措施:1）每周予以健康宣教及评价2）向患者及家属讲解疾病相关知识评价:患者及家属了解疾病相关知识潜在并发症1.栓塞2.皮下气肿3.气胸4.胆瘘谢谢聆听