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胆囊结石病人的护理肝胆外科四病区江志燕主要内容胆囊解剖与生理功能胆囊结石成因类型临床表现治疗选择手术指征术前护理术后护理切除胆囊后弊端出院指导一、胆囊解剖与功能正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造。胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。储存胆汁：一个饥饿的人(即非消化期间)，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。分泌粘液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。排空：进食3～5min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。有人说胆与胆量有关，胆切除后，胆量就变小，这是完全无科学依据的。二、胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。1、胆囊结石形成原因？2、那些人容易患胆囊结石，原因？3、女性胆囊结石发病率高原因？女性胆囊结石发病率高原因：1、不吃早餐：时间久使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石形成。2、喜静少动：胆囊肌的收缩力下降，胆汁排空延迟，导致胆汁淤积，使胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造条件。3、肥胖：喜吃高脂肪，高糖类，高胆固醇的饮食或零食。4、多次妊娠：妊娠期胆道功能容易出现紊乱，造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁潴留，加之妊娠期血中胆固醇相对较高，容易发生沉淀。常见胆囊结石发病人群：1、长期高脂肪、高热量膳食人。2、某些肠道疾病患者：导致胆盐丧失，使胆固醇处于相对过饱和状态。3、胆道感染、胆囊壁发炎患者：收缩功能减退。4、妊娠5、长期禁食、静脉内营养患者。6、胃大部分切除术后或迷走神经干切断术后患者：胆囊排空延迟。三、胆石的类型类型：胆固醇结石胆色素结石混合性结石四、临床表现•无症状（静止型胆囊结石），20%~40%•胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐、嗳气•胆绞痛：脂餐诱发、睡眠时阵发性向肩背部放射•胆囊积液•其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等诊断•病史•体检•特殊检查•超声（首选）•CT（胆囊多发性结石，怀疑胆总管结石）•MRI五、治疗选择基本原则：1、有无症状；2、有无功能；3、有无炎症；4、有无并发症；5、有无恶变。常见手术方法：1、胆囊切除术：LC作为首选，标准治疗术式。2、胆囊引流术：针对危重急性胆囊炎患者有效手段，首选经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGBD）3、胆囊取石术：急性结石性胆囊的急诊处理措施，或术中发现胆囊不能切除或切除困难的患者。4、其他治疗方法：药物溶石、排石疗法、体外震波碎石。目前治愈率低，具有导致严重并发症的副作用。治疗方法、手术时机和手术方法受多种因素影响。无症状胆囊结石：胆囊无功能；结石直径超过2~3cm；糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。有症状胆囊结石；有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆囊结石患者。六、胆囊结石手术治疗指征腹腔镜胆囊切除术（LC）腹腔镜胆囊切除（LC)单孔腹腔镜下切除术七、术前护理术前禁食8h、禁饮4h,临床上一般嘱患者晚上10:00以后禁食禁饮。术前一晚洗澡，换干净、开扣、宽松的棉睡衣，嘱患者假牙、金银首饰、贵重物品全部卸下来。术前一天完善相关检查后嘱家属去门诊3楼21号诊室麻醉会诊，术前晚患者务外出。术晨排空膀胱。术后饮食：术后肠道功能尚未恢复原则上禁食、禁饮。正常情况术后第一天可进食少量无脂流质饮食，逐步过渡低脂，适量蛋白质、高纤维素、富含纤维饮食。术后3月内，饮食应把握清淡、少油、高蛋白（不吃蛋黄）、高热量为主的饮食原则，可以采取少量多餐的进食方法，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪类食物。术后经过一个阶段（约3月时间），身体恢复较好的情况下，可以少量逐次添加脂肪食物，以不造成腹部不适和腹泻等消化不良为标准。（建议多食用易消化，清淡的食物，高胆固醇，高脂肪，油炸，辛辣刺激食物都尽量少吃，多吃瓜果蔬菜，多饮水，如果出现胃胀，建议少吃多餐，可以吃优质蛋白的鱼肉，虾肉。）八、术后护理术后活动：大部分患者手术当日即可下床活动，但不宜过长，逐步增加活动时间。一月内不宜从事重体力劳动。术后伤口的护理：术后7-10天保持切口干燥，干净，一般情况下不要洗澡。术后常见疼痛：切口疼痛：术后切口部位时常有疼痛或发硬现象属正常现象，多于3-6月后消失。肠痉挛疼痛：呈阵发性痉挛疼痛，多鼓励患者下床活动促进胃肠蠕动。腰背部、肩部不适或疼痛：因腹腔镜手术时需要将C02注入腹腔形成气腹，腹腔中C02可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊创面而引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。能自行缓解，无需特殊处理。术后大便性状改变：个别患者出现大便次数增多、变稀。是人体对失去胆囊后尚未适应，嘱患者控制高脂肪饮食，一般在半年后恢复正常。九、切除胆囊的弊端消化不良和返流性胃炎切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质量的胆汁相助，容易出现消化不良、腹胀、腹泻等症状，人体有一定适应过程，故术后一定时间保存清淡饮食、少量多餐等饮食习惯。胆囊切除术后胆囊储备功能丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠，24h内十二指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃的机会增多，产生DGR。胆囊切除术后导致胆管损伤的问题：现在LC术技术已相当成熟，出现胆管损失较少。胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流。胆囊切除术对结肠癌发病率的影响肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向。胆囊切除术后综合征排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，所有的外科手术治疗手段都有一定弊端，但对某些疾病治疗是及时、有效、有必要的，并且有时是唯一的。十、出院指导饮食宜少食多餐，每次以4~5餐为宜。少吃动物油，多吃植物油，少吃动物内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果，忌吃辣椒、浓茶、咖啡等。注意劳逸结合，避免过度疲劳心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状时及时复诊。谢谢各位的聆听!