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肾上腺的解剖及功能大体解剖：肾上腺左右各一，位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，前面邻肝右叶，内侧紧靠下腔静脉，后面与膈相贴。左肾上腺位于左肾上极前内方，前方与胃后壁、胰和脾血管相邻，后面与膈相贴左肾上腺呈半月形;右肾上腺为三角形。正常CT影像表现•位置右侧：右肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和腹主动脉•形态右侧：逗号状、线条形或人字形左侧：倒Y字形、V字形、三角形边缘平直或稍有内凹•分布头部、分歧部、内侧枝、外侧枝•大小侧枝厚度小于10mm；面积小于150mm2•密度软组织密度，类似肾脏；+C均一强化，不能辨别皮髓质正常肾上腺正常肾上腺肾上腺腺瘤•最常见的肾上腺肿瘤（51%），好发于40-50岁女性•功能性腺瘤（cushing腺瘤、conn腺瘤）非功能性腺瘤cushing腺瘤conn腺瘤无功能腺瘤大小2-3cm小于2cm3-5cm密度类似肾脏或稍低水样低密度10-17HU类似肾脏或稍低增强迅速增强，快速廓清3min后相对廓清率35%；5min后相对廓清率40%同侧肾上腺残部及对侧肾上腺萎缩无萎缩无萎缩临床表现库欣综合症conn综合症多无症状cushing腺瘤图a：平扫CT，左肾上腺较低密度椭圆形肿块图b：+C呈均匀强化；*左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变conn腺瘤肾上腺肿块——良性vs恶性•肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤.•尸检肾上腺腺瘤的发生率1.4%-8.7%.•腹部CT检查肾上腺腺瘤的检出率为1%.右侧肾上腺含脂腺瘤CT-examination肾上腺腺瘤通过两个方面（平扫和增强）可与其它肿瘤鉴别：•1.70%的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺瘤），CT平扫表现为低密度.•2.增强扫描腺瘤强化迅速减退.CT平扫•如图所示测量CT值，将阈值设为10HU（将CT值≦10HU诊断腺瘤），此阈值诊断腺瘤的敏感性为70%，特异性高达98%.•就是说如果CT值≦10HU即可诊断腺瘤.（因为特异性高）•30%的腺瘤含细胞内脂少，CT值高于10HU，这种腺瘤称为乏脂性腺瘤，此种腺瘤平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。测量注意事项：ROI至少占肿瘤的1/2.ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内.增强和延迟扫描•虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CT值间存在很大重叠而无法判断其良恶性。•但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（fastwash-outofcontrast)而与恶性肿瘤鉴别.•此种强化方式可通过计算增强扫描（60s）与延迟扫描（15分钟）的CT值进行，如下页图所示.对比剂冲洗计算方法•Absoluteenhancementwashout=增强冲洗绝对值•Relativeenhancementwashout=增强冲洗相对值•UnenhancedCT=平扫CT值•enhancedCT=增强60sCT值•delayedCT=增强15minCT值Absoluteenhancementwashout60%=腺瘤Relativeenhancementwashout40%=腺瘤诊断腺瘤或者非腺瘤策略•通常情况下我们是因为病人有腹部症状或肺癌分期进行肾上腺CT平扫.•而早期增强（60S）大多不能鉴别肾上腺肿块的良恶性，此时进行延迟扫描是一种较好的方法.•如果CT平扫CT值≦10HU即可诊断腺瘤，无需进一步检查.•如果CT平扫CT值＞10HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果＞60%，即诊断腺瘤.•如果对比剂增强冲洗值＜60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检.adrenalmass=肾上腺肿块.unenhancedCT=CT平扫Adenomalipid-rich富脂性腺瘤Adenomalipid-poor乏脂性腺瘤Undetermined=不能确定biopsy=活检•本例为肺癌患者为进行肿瘤分期行CT检查，发现肾上腺肿块.•早期增强扫描CT值为22HU，次日对该病人进一步检查.•CT平扫显示CT值为-19HU，说明其为富脂性腺瘤，无需进一步检查。肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤.左图:早期增强CT值(22HU).右图:CT平扫CT值(-19HU).•CT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤.•尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行增强扫描.其增强冲洗绝对值=(43-22):(43-9)=62%，说明其为迅速廓清的腺瘤.•平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心.肾上腺肿瘤专用扫描协议•这种扫描鉴别方法仅用于均质肿块.•转移瘤可因中心坏死呈相对低密度.右侧腺瘤表现为均质低密度肿块，左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化，中心因坏死呈低密度.形态学特征•一般来说，腺瘤体积较小，均质，边界清晰，尽管这些表现不具有特征性，但不具有这些特征时则提示为非腺瘤.•Gufler等通过回顾性研究，对已知有恶性肿瘤的病人结合形态学特征和CT平扫密度，对鉴别腺瘤和转移瘤有很高的准确性.•他们建议通过评分来鉴别，将阈值设置为7分，56例病人中55例诊断正确.(评分方法如左图，平扫CT值的10%+直径（cm），如果边界模糊+2分，如果密度不均匀+1分，计算其和)对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，计算其评分，如果评分7分则诊断转移瘤，此方法有很高的准确性.经皮穿刺活检•经过上述计算方法，经皮穿刺活检需要得到了减低，因为经皮穿刺活检细胞学诊断为良性并不能排除肿瘤为恶性，故此种方法并不能作为常规诊断方法.•主要并发症(2.8-3.6%)包括气胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿瘤沿穿刺针道播散.•穿刺之前需要临床及化验检查除外嗜铬细胞瘤，因为穿刺可导致突发高血压危象.肾上腺肿块穿刺活检示细胞内脂滴，因为其为肾上腺肿块，故诊断腺瘤.