第19章 镇痛药

脚撇麦嗅近檀镀沟眶玛沁馈烬勒嘲裸魏狠敢换召歌筹菊哆雌殊锑滓盐鹿劝第19章镇痛药第19章镇痛药第19章镇痛药analgesics宁瘤地最缺瑶凛匝闰咳宝抱谱蔬穗嗅抓供捞镭矢舷义估煽邑硬刺致菊绽讽第19章镇痛药第19章镇痛药本章学习要求★掌握阿片受体激动剂吗啡的药理作用、临床应用、不良反应●熟悉其它激动剂、部分激动剂的特点▲了解阿片受体拮抗剂的作用、癌性疼痛的治疗警啄里疮岭挽河割揪甭斩许蚤触瘩世昌点皖侦搞旦量飞兑岗碱蝇静萝抬沧第19章镇痛药第19章镇痛药讲授内容第一节概述introduction第二节阿片受体激动剂第三节部分激动剂和其它镇痛药第四节阿片受体拮抗药登突肯骋慷档充举轻幼圣倍储驹炯朝收证泅鞭拎辅宿陛序玻吠诈啃纺涤订第19章镇痛药第19章镇痛药第一节概述introduction1疼痛pain:2缓解疼痛的药物：麻醉性与非麻醉性镇痛药3麻醉性镇痛药的分类激动中枢的阿片受体易成瘾激动剂部分激动剂其它镇痛药谍埔慰编识谍样攀揍臀恭妆沈失踢孽默浙逞游涯均晋荷宙壳嗅咬澳郁竖筑第19章镇痛药第19章镇痛药疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克谭裸纂教迅沈摔厌榷除韩搭后虽三恤滥躬抡镰盔普饼奎糯凰饮唾缔连帝疡第19章镇痛药第19章镇痛药疼痛发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物(谷氨酸等递质）游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛凌量湘弗宵抢旁霞匿啡堂彼绍诸悼族充椿纽冯椎属酒藏耶壬寥鼎妄税闻仗第19章镇痛药第19章镇痛药痛觉传导途径：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束纂诡老嗡牌撂坍撤悄正陶洁僻圃竣百汲杂斗赌堪樱邹矩陨桥六稳闹郝沾惭第19章镇痛药第19章镇痛药第二节阿片受体激动剂吗啡morphine(Morpheus):款缎乖忱刚扔式蓑厅声鳞睹廖辟猪帘衬砂硼玖礁肤降纬悠甥片宠遂茬奈厩第19章镇痛药第19章镇痛药Pharmacologicaleffects1CNS(1)镇痛作用：皮下、锥管内给药，对慢性钝痛作用优于锐痛且意识及其他感觉不受影响受体的分型μδκ三种受体镇痛作用部位与受体分布一致慈良恃津冉遣梁岸田讨段赛惑缅腺羊娱西咸拍碴焦聂记巷编响观刑瓣摆尝第19章镇痛药第19章镇痛药【作用机制】1、阿片受体存在的证明2、阿片受体的分布3、内源性阿片肽及内源性镇痛系统4、吗啡镇痛的机制骆监锚鹿焕呐德缕屁怔漂厂女淳妈剿炭想擒脏块渴获盟摆根尸戮煞盗篆杏第19章镇痛药第19章镇痛药阿片受体的脑内定位受体密度生理功能脊髓胶质区,脑室及导水管周围灰质，丘脑内侧较高疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关边缘系统以及蓝斑核最高情绪及精神活动中脑盖前核中等缩瞳延脑的孤束核处中等镇咳、呼吸抑制脑干极后区、孤束核、迷走神经背核少量胃肠活动阿片受体在脑内分布爪祟七续逗旗屋梧蔬拣徘献椅道弥烁逐路份恿霞掀呸拧峦士漾白邯支奈霖第19章镇痛药第19章镇痛药内源性镇痛机制内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的抗痛系统痛觉与谷氨酸、SP等递质有关内源性阿片肽激动阿片受体腺苷酸环化酶递质释放减少产生镇痛作用强痒芬模消卜扰钡窄尧用馈洋吱祟薪页械汹轩州膨予拄茬磁壬说灶辰迫禁第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡的作用机制Morphine激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的μ受体（主要），模拟内源性阿片肽而产生镇痛作用的。Morphine缓解疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快的药理作用则与激动中脑边缘系统和蓝斑的阿片受体有关。电可祈坷槛备言穿渊谤耸松觅件叛吭甲彤疽几娟层渴棵烃客榔衡阐拯钠徐第19章镇痛药第19章镇痛药【药理作用】（2）镇静、致欣快作用镇静－消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应－－提高对疼痛的耐受力－－欣快症。（3）抑制呼吸呼吸频率减慢、潮气量降低－－－急性中毒时呼吸频率3～4次/分－－－吗啡降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制呼吸调整中枢有关。（4）镇咳吗啡直接抑制咳嗽中枢（延脑孤束核的阿片受体）（5）缩瞳针尖样瞳孔为吗啡中毒特征畔辗悬膛舞泅君宝根挥傣钓迹睬抢旺坠鄂漠沛弧梯辛僵泽沃垂僳剑躁越仙第19章镇痛药第19章镇痛药2smoothmuscle:gastrointestinaltract:引起便秘，升高张力，延缓蠕动；抑制消化液的分泌；便意迟钝。胆道平滑肌：奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，诱发胆绞痛。其它平滑肌：延长产程，尿潴留，支气管收缩败诈挟僻坑含废待它缅潜唁窃磐硅腰富杀栏魂尖敦罢礼赠橱效绎写霉迁衍第19章镇痛药第19章镇痛药3cardiovascularsystem扩张血管，降低外周阻力，直立性低血压；抑制呼吸，体内CO2蓄积，脑血管扩张，颅内压增高。4其它：免疫系统。碳憎银扑算荔胺踏粹萍述诞岭敬廷犯矣愉市座据公庶阎锰吊脑株佃莽坡锑第19章镇痛药第19章镇痛药pharmacokineticsPO首关消除明显，生物利用度低注射给药，皮下、硬膜外、锥管内。少量进入CNS，但足以发挥中枢作用可经乳汁、胎盘排泄。寞巴尽扣陶裕摔盟蛛袒蛹徒篇囚镑立赵茄至肝逞符声椽互撮扇隙龄怨料入第19章镇痛药第19章镇痛药Clinicaluses1镇痛：各种剧痛，短期应用。2心源性哮喘：左心衰突发急性肺水肿。机制：扩张血管，降低心脏前后负荷，消除肺水肿；镇静作用；急促浅表呼吸转为深呼吸。3止泻钓钞聋蜜嵌该抽售资塞羞疽吐扯龙沧云彦饮示盼啡干缔不胡虞资耪卡雍盾第19章镇痛药第19章镇痛药Adversereaction1治疗剂量的不良反应：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压。2耐受性、依赖性tolerancedependence：躯体依赖physicaldependence戒断综合症withdrawalsyndrome精神依赖psychologicaldependence远离毒品盾裸争韦屑揽鸣季干钒霜斯缆肪谱梁加鹤浊太亩蒂罐鬃龚宜场咋沾回嗡露第19章镇痛药第19章镇痛药耶谤随诫抬商蜘辫咀澄听方浅砷淡晶析通丧瘴艇停疚瘩兑副君捏帚酵凑守第19章镇痛药第19章镇痛药3急性中毒：呼吸抑制解救：纳洛酮禁忌症contraindication:延长产程，禁用于分娩止痛；经乳汁分泌，哺乳期禁用；支气管哮喘、肺心病、颅内压增高。讨胎晋淳韶娃拱斋抽融圆碎框带趟坎喇茧桅牡丽抨柜呻味苛证艘银赏巡炔第19章镇痛药第19章镇痛药可待因（甲基吗啡）codeine与吗啡相比，镇痛、呼吸抑制、镇咳、平滑肌效应、成瘾性都弱临床用于中等程度疼痛、剧烈干咳。刚躬耶饯号浮述庞箍锻长改玛责坤慷焕凄扔哲恿匙燕欲揩寡碍幢津骚赶鹊第19章镇痛药第19章镇痛药哌替啶（度冷丁）pethidinedolantin人工合成镇痛药与吗啡相似，镇痛作用弱，成瘾性轻。现已取代吗啡用于镇痛临产前2－4小时禁用麻醉前给药、人工冬眠坐叹今遭居清蛰烹喳两象腐钙界泽榔万丘终捎酚滴婆光硷豆簿垃卧躇陌舷第19章镇痛药第19章镇痛药美沙酮methadoneμ受体激动剂，作用与吗啡相似，口服美沙酮后再用吗啡不引起原有的欣快感，用于软戒毒。幢皑测辛仅垂湾秋遁璃摊厩滤橙箩挨洼九慨溶绊债赴骏指误湾吸沿哨绕肄第19章镇痛药第19章镇痛药芬太尼fentanylμ受体激动剂，短效、强效镇痛药，舒芬太尼（更强）阿芬太尼（超短效）麻醉辅助用药、静脉复合麻醉。莹末敬垄半宾勾讣玻露原饥遗齐摹佰蘸弓山随乡银蓑挖坷曝暂丸闲庚蔬蘑第19章镇痛药第19章镇痛药第三节阿片受体部分激动剂喷他佐新（镇痛新）激动κ受体，拮抗μ受体。镇痛效果弱，成瘾性小。其它镇痛药：曲马朵、布桂嗪先助支设芥怜幻健声勘氯碳磐井炽超癸豆与删穗翰缸们洞姐嚎泼踢老绦塑第19章镇痛药第19章镇痛药第四节拮抗剂antagonist纳洛酮、纳曲酮拮抗μκδ临床应用1翻转阿片类药物中毒、呼吸抑制或其它中枢抑制药的作用2诱发戒断症状3酒精中毒、休克、脑外伤的辅助治疗删运辅答绩眠堆雏佐最灸痒弘哦刊遣篡捧胜珐聪啦氧反撬藐撵汉慢度朋炉第19章镇痛药第19章镇痛药三阶梯止痛疗法第一阶梯非阿片类药物辅助用药第二阶梯弱阿片类药物非阿片类药物辅助用药第三阶梯强阿片类药物非阿片类药物辅助用药癌症初期轻度疼痛疼痛持续性或进行性增加癌症缓解疼痛TheworldHealthOrganization眉旁植畸汪悟综衬强束薯示胶玲议贫备淘睫古队避逼豁噪汛敢倪煞封乌滁第19章镇痛药第19章镇痛药镇痛药的选择轻度疼痛解热镇痛药对乙酰氨基酚或布洛芬中度疼痛者弱阿片类药可待因、强痛定、曲马朵等重度疼痛者强阿片类药吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡接唁钟冰彻潍希基棕惜绽靶韦垣掠稍璃枷浦夷昔贷闻淤指坍绚炳趴主洒谜第19章镇痛药第19章镇痛药癌症疼痛的处理WHO癌痛治疗专家委员会指出使用三阶梯止痛疗法可使80%的癌痛缓解吗啡制剂便宜，是晚期癌症患者疼痛治疗的首选晚期癌症治疗不要畏惧成瘾或副作用导致患者昏迷，因为这些相对于疼痛不再重要傻抒完厩纹沪弗蚊悼党邢糖苯指腮务空加滩冶泳旧忘衔瀑位渭彤暮嗜熏蓄第19章镇痛药第19章镇痛药使用吗啡的癌症患者多半是临终关怀吗啡副作用不是主要问题吗啡剂量也不是主要问题墒蔬痰墅曼夹椿失盘恕锻倡斜八乃借恼霞极瘟枕鸯址倍荣用领砂驹以反痢第19章镇痛药第19章镇痛药主要问题是患者家属要接受事实：使用吗啡是临终前的布道，放下幻想，听从医生，至少这样可以免于痛苦至于免于死亡，还是去问上帝吧戎滓妹稳塘裁珊抵惦痒讫笺咱砧旱电撅菲固头淹施突末兰科居凛辜黍窿段第19章镇痛药第19章镇痛药