34糖皮质激素

肾上腺糖皮质激素在围术期的应用糖皮质激素(GCs)的作用机制和生理、药理作用GCs在围术期的应用GCs的不良反应及禁忌证下丘脑CRH垂体前叶ACTH肾上腺束状带GCs内源性GCs:氢化可的松(皮质醇)，可的松(皮质酮)。外源性的GCs:泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙(甲强龙)、倍他米松、地塞米松等一、糖皮质激素的作用机制和生理、药理作用作用机制•基因组效应：需要1h或更长时间•非基因组效应：GCs浓度较高时产生的效应，在数秒或数分钟内出现•总效应＝基因组效应＋非基因组效应生理和药理作用•生理作用：(1)糖代谢(2)蛋白质代谢(3)脂肪代谢(4)弱的盐皮质激素作用（5）允许作用•药理作用：抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗微生物毒素和抗休克作用，还包括对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等分类不同的GCs因分子结构变化，药物的活性、药效和代谢不同，根据生物半衰期长短，也有短效、中效和长效之分。常用GCs药物药理特性比较二、糖皮质激素在围术期的应用1.围术期替代治疗2.术后恶心呕吐的防治3.抑制高气道反应4.辅助镇痛治疗5.过敏反应的治疗6.脓毒血症和脓毒症休克的治疗7.脑水肿防治8.其他：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用适应证围术期替代治疗肾上腺皮质功能不全围术期肾上腺功能不全的临床和实验室表现围术期GCs替代治疗方案特殊疾病的围术期GCs治疗方案肾上腺皮质腺瘤Cushing病经垂体手术急性肾上腺功能不全肾上腺皮质功能不全（adrenalinsufficeency，AI）•正常成人每天分泌15-25mg皮质醇，大手术时可增加到75-200mg或更多。GCs合成不足可导致AI。•AI可分为原发性、继发性和第三源性（医源性）三类，其中，第三源性最常见。•围术期一般不需替代治疗，但AI患者可能无法对麻醉和手术引起的应激反应做出适当反应，出现肾上腺皮质危象。对具有AI危险因素的患者，可给予经验性治疗。•外源性GCs对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程和患者的个体差异有关，通常分为三类，2类和3类也常需替代治疗。肾上腺皮质功能不全（adrenalinsufficeency，AI）肾上腺皮质功能不全（adrenalinsufficeency，AI）肾上腺皮质功能不全（adrenalinsufficeency，AI）•临床表现非特异性，如原因不明的低血压、大汗和低血糖、心动过速、电解质紊乱(低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒)；心脏收缩减弱以及清醒患者的恶心呕吐、腹痛等。尤其是术中或术后出现无法解释的低血压或休克，患者的临床体征与疾病严重程度不一致，应考虑AI。•实验室检查：ACTH激发试验，胰岛素耐受试验和甲吡酮试验围术期GCs替代治疗方案目前尚无固定的GCs替代治疗方案。GCs补充量根据外科手术类型和时间、围术期GCs用药剂量和对HPA轴的抑制情况而定，推荐以下给药方案。手术类型举例应用剂量小疝修补术手术当天25mg氢化可的松或5mg甲基强的松龙中关节置换术手术当天50-75mg氢化可的松或10-15mg甲基强的松龙,1-2天后快速阶段性撤药至常规剂量大体外循环手术手术当天100-150mg氢化可的松或20-25mg甲基强的松龙,1-2天后快速阶段性撤药至常规剂量特殊疾病的替代治疗肾上腺皮质腺瘤：在术前1～2d即开始补充GCs，如醋酸可的松50mg，每次6h，肌肉注射或全效剂量的氢化可的松。切除相关病灶时皮质醇分泌锐减，但手术应激状态时GCs的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松100mg，以后100mg／6h。特殊疾病的替代治疗•Cushing病经垂体手术：手术当天补充200mg氢化可的松，以后每天分别减到100mg、75mg和50mg，之后小剂量GCs口服维持，大部分患者手术后1年左右都需要GCs的替代治疗。特殊疾病的替代治疗•急性肾上腺功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静注为首选治疗，也可使用甲基强的松龙20mg，不建议使用含乙醇制剂的氢化可的松，可能导致危险的血管扩张和降血压效应。地塞米松和倍他米松的盐皮质激素作用微弱，不宜作为肾上腺皮质功能不全的替代疗法。术后恶心呕吐的防治GCs的抗呕吐机制未完全阐明，已知GCs对中枢和外周性5-HT的产生和释放均有抑制作用，可改变血脑屏障对5-HT的通透性并降低5-HT作用于血液和肠道化学感受器的浓度。地塞米松发挥作用需一段时间，应在麻醉前或麻醉诱导时静注地塞米松5～10mg。甲基强的松龙20～40mg起效较快，可在麻醉诱导时或术毕时给予。抑制气道高反应性•其机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，抑制Beta肾上腺素能受体下调。•麻醉中常见诱发气道高反应性的危险因素包括：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反复气管插管和拔管，气道手术，COPD，浅麻醉下气管插管等。抑制气道高反应性•原因不明的气道高反应性：予甲强龙20～40mg或氢化可的松琥珀酸盐100～200mg。•预防气管拔管后的喉头水肿：在拔管前给予20mg／4h的氢化可的松或当量剂量的其它剂型药物•拔管后喉头水肿常见于气管插管或反复气管插管损伤以及气管导管过粗，长时间留置气管导管，采用俯卧位手术等，小儿尤其是婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道狭窄。抑制气道高反应性哮喘患者的围术期处理流程辅助镇痛治疗•目前尚无证据表明GCs可直接抑制手术或创伤导致的急性疼痛。•GCs的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经或在四肢、关节手术，可发挥延长局麻药的作用时间、降低运动痛VAS评分、减轻炎性反应，有辅助镇痛作用。•不同制剂的GCs可应用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内、关节周围或硬膜外腔注射，但蛛网膜下腔给于任何剂型的GCs，都有毒性或潜在毒性。过敏反应的治疗GCs作为麻醉期间预防过敏反应，包括输血过敏反应的预防，其临床获益尚未证实。GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏性休克时不可作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素治疗的补充，宜采用冲击剂量的GCs，如甲基强的松龙10～20mg/kg·d，分为4次用药(每6h1次)，或等效剂量氢化可的松琥珀酸钠或游离醇型氢化可的松脓毒血症和脓毒性休克•脓毒症或脓毒症休克患者可能存在隐匿性GCs分泌不足，在充分补液和应用血管活性药物后，血压仍不稳定，应考虑静脉补给氢化可的松琥珀酸钠。•病史和临床症状是决定用药的最重要依据。氢化可的松琥珀酸钠的治疗作用优于地塞米松，每日剂量不超过相当于300mg的氢化可的松用量。当不需要应用血管活性药物时，应停用GCs类药物治疗防治脑水肿•主要用于血管源性脑水肿，减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿发展。•缺血性和创伤性脑水肿不建议使用GCs，未证实细胞源性脑水肿使用GCs的临床效应。其他理论上糖皮质激素可减轻全身炎性反应，改善周围神经的传导速度，可用于体外循环手术、肝移植手术、成人呼吸窘迫综合征等治疗，但仍缺乏大样本多中心的循证医学证据。麻醉医师应权衡利弊，决定是否用药。同样，在急性神经根损伤，有作者根据脊髓手术和动物实验经验，主张立即给予30mg/kg甲强龙。此外，在深低温停循环和心肺复苏中，也有使用大剂量GCs的主张，但尚未有循证医学的强烈支持。三、GCs的不良反应和禁忌证不良反应：（1）感染、消化道出血或穿孔、高血压、高血糖、高脂血症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等。(2)停药反应：a．医源性肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等。b．反跳现象，即患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。禁忌证：严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等禁忌使用GCs。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。在很多情况下，麻醉医师在围术期应用GCs仅患者综合治疗的一部分。应根据患者实际情况，在严密观察分析患者病情和对GCs反应的前提下注重个体化治疗，避免不良反应，促进患者康复。