CRRT在急诊危重症中的应用

CRRT在急诊危重症中的应用定义CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。CRRT的工作原理吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、中分子物质如各种炎症介质弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+目前CRRT包括9种技术：连续动静脉血液滤过(CAVH)连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)动静脉连续缓慢滤过(SCUF)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)特点净超滤率可以很低胶体渗透压变化程度小CRRT基本无输液限制血液动力学稳定符合生理的净化方式更好的维持体液平衡CRRT不断清除炎性介质维持血液动力学稳定改善营养支持清除多余水分纠正水电解质紊乱清除体内代谢废物、毒物随着CRRT技术的成熟，广义的CRRT已不局限于肾脏替代。其临床应用范围也愈来愈广，目前CRRT技术已应用到多种危重病例的抢救，疗效日益肯定。如严重感染、烧伤、外科手术后等多种原因引起的急性肾衰竭(ARF)和多器官功能障碍综合征(MODS)等重症患者均有较好的疗效，缓解病情，为下一步治疗赢得了宝贵的时间，取得了满意的效果。适应症肾科1.严重高血钾症：血清钾6.5mmol/L2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿3.严重代谢酸中毒：血pH7.20血HCO3-12mmol/L4.尿毒症症状加重5.血清BUN28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐442umol/L(6mg/dl)非肾科急性肺水肿慢性心力衰竭严重液体超负荷严重水电解质紊乱药物中毒严重乳酸酸中毒横纹肌溶解综合症肝性脑病重症肌无力急性溶血急性重症胰腺炎急性呼吸窘迫综合征多器官功能衰竭急性肾功能衰竭CRRT能够有效清除过多的水分，改善氮质血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，适用于伴有各种原因导致的急性肾功能衰竭的危重症患者。虽然与间断肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy，IRRT)相比，CRRT并不能显著改善患者肾功能，降低病死率，但其对血流动力学干扰更小，能更有效地达到治疗目标，减少失衡综合征等并发症，因此伴有急性肾功能衰竭的危重患者仍推荐采用CRRT。重症感染及全身炎症反应在重症感染及伴有严重全身炎症反应的重症胰腺炎、严重创伤患者中，CRRT通过吸附和滤过来清除部分中、大分子的促炎及抗炎因子，从而调节全身炎症反应和抗炎反应的平衡，由于炎症因子的释放是多次或持续的，所以只有持续的替代治疗才能够有效地达到这一目标。另外，C砌汀能较快地调整电解质和酸碱平衡，通过调节液体出入量保证治疗及营养液的供给，可以降温和抑制炎症反应，一定程度上改善高分解代谢状态，恢复内环境稳定，实现代谢调理的目标。顽固性心力衰竭在顽固性心力衰竭患者中，采用缓慢持续超滤的CRRT模式，可以较好地清除液体，从而减轻心脏负荷，并且由于缓慢持续脱水，对血流动力学状态干扰较小；另一方面，与传统的利尿药物相比，CRRT时能更好地调节电解质及内环境的稳定，进而减少心力衰竭伴心电不稳定患者心律失常等恶性并发症的发生旧。目前对顽固性心力衰竭行CRRT治疗尚无明确的指征，但对存在传统治疗效果不佳、心功能极差及血流动力学不稳定等情况的患者可考虑行CRRT治疗。其他CRRT还能够有效地清除横纹肌溶解患者血液中的肌红蛋白水平，减少肾损伤的发生。通过直接清除毒物及代谢后的毒性产物，可作为重症中毒治疗的有效支持措施。此外，CRRT还应用于严重电解质紊乱、恶性高热等危重症的治疗。热量的丢失注意12345糖平衡的破坏氨基酸的丢失电解质紊乱多肽与短链蛋白质的丢失热量的丢失虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。在某些临床状态下：如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。糖平衡的破坏在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖40-80克，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解；曾有人将腹膜透析液应用于CRRT治疗，但腹膜透析液中葡萄糖的浓度为1240-3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量过高。为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间。氨基酸的丢失由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为145Da）,其筛漏系数接近1，在进行后稀释的CVVH治疗时，每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢失量可达6-15克。机体对氨基酸的内源性清除率为80-1800ml/min，超出CRRT治疗时体外清除率的10-100倍，因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。多肽与短链蛋白质的丢失目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、儿茶酚氨）以及细胞因子可被超滤清除。CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过血滤膜，CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求，因为这两种激素在体内有很高的更新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清除率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，持续血液透析时，每升透析液丢失蛋白27mg，因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5克。电解质紊乱大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。CRRT作为一种新的肾脏替代治疗方法，具有血液动力学稳定、能持续稳定的控制氮质血症和水盐代谢、不断清除体内毒素及炎性因子、保证营养补充等优点，能够为危重症患者的救治提供重要的、赖以生存的内环境。经过多年的临床实践，目前其临床应用范围已远远超出肾脏疾病的领域，成为各种危重疾病救治重要的支持措施，具有良好的应用前景。