CRRT抗凝治疗监测

ICU：张伟维CRRTC：Continuous连续R：Renal肾脏R：Replacement替代T：Therapy治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。但要达到这个目的，抗凝剂的使用是连续性血液净化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。抗凝目的尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持滤器和血路有效性。尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环理想抗凝剂特点（1）小剂量，维持体外循环有效时间长；（2）不影响或改善滤器膜的生物相容性；（3）抗血栓作用强而抗凝作用弱；（4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；（5）监测方法简单、方便、最适合床边进行；（6）过量时有拮抗剂；（7）长期使用无严重副作用。CRRT前凝血状态的评估1.正确评估患者的凝血状态.①因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。②常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或风险。2.评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。3.CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。4.推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测。合理选择抗凝药物和剂量（1）原则是个体化、动态调整。（2）采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量。（3）采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。抗凝药物的选择普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸钠抗凝适用性患者临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者普通肝素抗凝法方法12500U加入预充液中浸泡1小时前稀释:首剂量：15～20mg维持量：5～10mg/h后稀释:首剂量：20～30mg维持量：8～15mg/h治疗结束前30～60min停药1mg=125U普通肝素抗凝法肝素用量个体差异出血部位：表面伤口、引流伤口、易控制血肿推荐肝素为预防血栓栓塞性疾病和急性肾衰竭高凝治疗存在潜在出血危险首剂量：15～25U/Kg（正常负荷量的1/2）维持量：8～12U/（Kg·h）APTT（活化部分凝血活酶时间）比正常值延长15S明显出血倾向：尤其是多发创伤、外科手术后首剂量：5～存在15U/Kg（正常负荷量的1/4）维持量：5～10U/（Kg·h）APTT维持在正常值凝血功能明显异常：PLT＜50×109/L，且APTT明显延长观察滤器凝血状态０级:无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级:部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级:较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级:治疗中压力明显升高,需更换滤器回顾性经验总结０级、Ⅰ级滤器-肝素用量合适Ⅱ级、Ⅲ级滤器-肝素用量不足并发症出血：如脑出血、消化道出血等。肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内PLT计数较治疗前减少≥50%PLT（血小板）计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30%HIT抗体阳性过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘心前区紧迫感等。适用性患者临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者低分子肝素抗凝抗凝方案①选择低分子肝素作为抗凝药物②60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射③随CRRT时间的延长而减少追加剂量不能及时监测，临床指导作用有限鱼精蛋白对抗部分有效低分子肝素抗凝适用性患者临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者局部枸橼酸钠抗凝选择阿加曲班作为抗凝药物枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸钠抗凝原理Ca＋＋＋枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而可能延长凝血时间枸橼酸A液滤器超滤液动脉端静脉端CalciuminfusionCVVH－枸橼酸抗凝方法实施和监测4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L。在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制CRRT管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～1.2mmol/L。3%枸橼酸钠接管路动脉端ACD-A初始泵速为血流速度（BFR）的2.0～2.5%泵速（ml/h）=（1.2～1.5）×BFR（ml/min）10%葡萄糖酸钙接管路静脉端泵速8.8～11.0ml/h（ACD-A泵速的6.1%）置换液中不含钙滤器后管路中游离钙0.20～0.40mmol/L外周静脉或动脉游离钙1.00～1.20mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L滤器后管路采血ACD-A调整＜0.20mmol/L降低5ml/hr0.20～0.40mmol/L维持不变0.41～0.50mmol/L增加5ml/hr＞0.50mmol/L增加10ml/hr外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙调整＞1.45mmol/L降低6.1ml/L1.21～1.45mmol/L降低3.1ml/L1.00～1.20mmol/L维持不变0.90～1.00mmol/L增加3.1ml/L＜0.90mmol/L静推3.1ml/L后增加6.1ml/L血流速度（ml/min）ACD-A泵速(ml/hr)葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)100120～1507.3～9.2120144～1808.8～11.0150180～22511.0～13.7枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换配套管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸抗凝的监测抗凝效果监测-凝血时间全血凝血时间（WBCT）全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍以上-离子钙水平静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L-滤器使用寿命枸橼酸抗凝的监测安全性监测-血清枸橼酸浓度0.5-0.8mmol/L（正常0.07-0.14mmol/L）-血清离子钙1.0-1.2mmol/L-血清总钙/离子钙2.1时说明枸橼酸蓄积枸橼酸抗凝的优劣优点局部抗凝，出血并发症小；枸橼酸为体内生理性物质，生物相容性好；降低局部离子钙水平，还可抑制补体激活；无肝素相关的血小板、白细胞减低；缺点住院费用增加管路护理复杂，劳动量增加电解质监测频繁(测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后/6-12h)枸橼酸抗凝常见并发症低钙血症：常表现为口周颜面麻木或手足抽搐，往往是补钙量不足或者是输液泵误差所致代谢性酸中毒：枸橼酸蓄积所致代谢性碱中毒和高钠血症：与置换液中碱基及钠浓度过高有关低氧血症患者禁用，肝功能衰竭患者慎用枸橼酸置换液应用的护理要点肝素盐水（5000IU/L）预冲滤器每1-2h用生理盐水200ml冲洗滤器一次补液部位要准确，枸橼酸置换液必须在体外循环的动脉端（滤器前）输入，而钙离子必须在体外循环的静脉端（通过三通器）输入注意枸橼酸是否持续注入掌握建立体外循环的时机，治疗过程中尽量缩短停泵时间严密观察机器各种压力参数的改变以及体外循环是否通畅，疑有凝血或UFR下降更换滤器测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后/6-12h①低血流量②高血细胞比容③高超滤率④透析通路再循环⑤透析中血液或血液制品的输注⑥使用动静脉壶体外循环促进凝血的因素操作过程中引起凝血的因素透析器预冲①透析器中留有气泡②肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用①首剂量不足②肝素泵设置不正确③肝素泵启动延迟④肝素管路上的夹子未打开⑤给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路①穿刺针或导管未支部家或凝血引起血容量不足②穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环③由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流预防血液中有气泡预冲时检查(透析器、肝素管、管路壶滤网内有气泡)更换置换液置换液称冲洗：不能离开体外循环凝血征象①血液发黑②透析器中有阴影或黑色条文③动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成④血液迅速充满传感监测器⑤透析器动脉端出现凝血⑥透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分导管上形成的血凝块没有侧孔的新型导管结语CRRT抗凝方法选择应根据病情进行选择同时应兼顾经验，本地条件及药物供应等因素抗凝剂选择目前仍以普通肝素应用最广枸橼酸在CRRT的应用及安全性也得到了广泛认可抗凝治疗中仍存在个体化差异，需要特殊监测进行指导主要监测内容：抗凝水平，滤器状态及相关并发症謝謝!