CRRT时常用药物剂量调整

CRRT时常用药物剂量调整温州医学院附属第一医院ICU林锡芳背景影响药物CRRT清除的因素药物消除途径蛋白结合率、表观分布容积、药物分子量、药物带电性药物清除方式CRRT时药物剂量调整的原则背景CRRT普遍用于ICU急性肾功能衰竭的病人的治疗（稳定血流动力学，方便容积、电解质、酸碱控制）；急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、SEPSIS等，从而在药物的吸收、分布、代谢、排泄等多环节影响药物的血药浓度；CRRT的使用使药物的治疗学变得更复杂。背景影响药物CRRT清除的因素药物消除途径蛋白结合率、表观分布容积、药物分子量、药物带电性药物清除方式CRRT时药物剂量调整的原则药物消除途径肝脏，肾脏及其他代谢途径；主要通过肾脏消除的药物CRRT时需要调整剂量；肾脏消除小于25～30%时，可以考虑正常剂量；但伴随肝衰竭时，药物通过CRRT的清除程度将增大，应考虑调整剂量。蛋白结合率游离的药物容易通过滤过消除，蛋白结合的药物难于被CRRT消除。危重病人通常白蛋白低于正常水平，从而可能增加非蛋白结合的药物浓度，可能增加CRRT对药物的消除。沙奎那维与头孢噻肟的蛋白结合率的差异影响这两种药物的可透析能力药物带电性面对血液层的膜由于吸附了血浆蛋白而带负电，因此带正电荷的药物由于吸附滤出比预想的要少，带负电荷的正相反。表观分布容积（Vd）反映的是药物在组织中的分布程度，越高者，相应在血管内被内源性或外源性途径消除的药物比例越低。危重病人的药物的Vd可能与正常不同，如氨基糖苷类药物Vd增加了25%，而万古霉素、甲硝唑、大部分β-内酰胺类药物接近于正常值，但仍有较大的个体差异。与Vd≥2L/kg的药物相比，Vd≤1L/kg的药物，易于被CRRT清除。血液透析液组织血液组织C=头孢噻肟S=沙奎那维沙奎那维（Vd700L;9.7L/kg）头孢噻肟（Vd18L;0.26L/kg）药物分子量大部分药物的分子量小于500Da，仅有小部分大于1500Da，如万古霉素为1448Da。传统透析膜支持分子量小于500Da的药物透过，而用于CRRT的高通量半透膜具有较大的孔径（20000～30000Da），因而对非结合的药物几乎无滤过屏障。药物清除方式扩散小分子的药物通过扩散清除，是透析药物清除的主要方式。对流中、高分子的药物主要通过对流动方式清除。吸附药物被滤过膜的吸附增加了药物从血浆中清除的比例。一般而言，滤过膜使用18～24h，其对药物清除的影响很小。CVVH，药物主要通过对流清除，药物的清除速率与超滤液的流速有关。CVVHDF，药物清除通过对流和扩散两种方式，与CVVH相比，增加了小分子药物的清除。通过弥散的药物清除血液透析液C=头孢噻肟分子量浓度梯度背景影响药物CRRT清除的因素药物消除途径蛋白结合率、表观分布容积、药物分子量、药物带电性药物清除方式CRRT时药物剂量调整的原则筛滤系数CRRT中使用的药物青霉素低Vd蛋白结合率16%~92%?EC清除率安全性限制很宽瞄准上限头孢菌素低Vd蛋白结合率20%~95%治疗指数很宽瞄准上限CRRT中使用的药物氨基糖苷类低Vd低蛋白结合率可以忽略的非肾脏清除率必要的药物调整万古霉素高流量技术下的显著清除CRRT中使用的药物地高辛高流量技术下的显著清除Ca拮抗剂高蛋白容量高非肾脏清除率无需剂量调整CRRT中使用的药物ACE抑制剂由于脓毒血症或低CO，很少用于ARF病人高肾脏清除率赖诺普利–低蛋白结合率、高CRRT清除率与AN69发生反应血管扩张剂根据临床效果调整剂量不会通过CRRT显著清除负荷剂量不需要调整。量效关系缺乏有效评价指标的药物需要充分考虑可能的影响因素。疗效有明确评价指标的药物可以根据药效来指导药物的剂量调整。如血管活性药、镇静药等。镇静药物表观分布容积都比较大，而且蛋白结合率及脂溶性均较高，CRRT时一般都不需要调整剂量。CRRT对于咪达唑仑和劳拉西泮均无有意义的清除作用，但能清除此两药的葡萄糖醛酸结合后的代谢产物。儿茶酚胺类的血管活性药物在CRRT时不需要调整剂量，由于量效关系明确，可以根据治疗目标进行调整。抗生素需要重点考虑是否存在剂量不足或过量。头孢曲松、头孢哌酮可根据正常剂量用药。复合制剂抗生素需考虑不同清除率，如特治星中的他唑巴坦有更高的表观分布容积，在无尿患者CRRT时有可能导致蓄积。文献推荐4.0/0.5Q8h以保证大多数患者药物浓度达到MIC值。在有残余肾功能患者或使用polysulfone滤膜时，应4.0/0.5Q6h至Q4h才能保证达到敏感菌株的MIC值。碳青霉烯类美罗培南推荐剂量0.5Q8h～Q6h可以保证大多数情况下的最低抑菌浓度。但在有较高残余肾功能或严重感染患者，可增加至1.0Q8h～Q6h。亚胺培南/西司他丁亚胺培南的Vd较低，故CRRT清除速率较高，过长用药间隔可能导致药物浓度不足，推荐0.5Q6h。西司他丁在CRRT中清除较慢，有报道可以导致蓄积。糖肽类替考拉宁可以被CRRT清除，在无尿病人中有报道其清除率≥正常人。主要受CRRT方式和剂量的影响，尤其在低蛋白血症时，可以明显增加清除率。推荐负荷剂量为6mg/kgQ12h3~4个剂量，维持量至少3~6mg/kg每24小时。由于替考拉宁在CRRT时，尤其存在残余肾功能时药物浓度变化很大，高度推荐进行血药浓度监测。糖肽类万古霉素可以被CRRT清除，因此推荐负荷剂量15mg/kg，维持剂量0.25～0.5Q12h。在高流量CRRT（＞6L/h）时，可以增加到正常剂量（0.5Q6h）。抗真菌药二性霉素B及脂质体由于极高的蛋白结合率，因此CRRT对于药物清除的影响很小，一般不需要调整剂量。氟康唑蛋白结合率低，Vd较低，主要以原型从尿液排出。在CRRT时超滤量和氟康唑的滤除几乎成正比关系，因此随CRRT的超滤量的增加应增加氟康唑的用量，可以达到800mg/d。药物和剂量调整药物CRCL＜10ml/min（晚期肾病未行透析）透析CVVHD阿米卡星头孢唑啉头孢吡肟头孢曲松环丙沙星克林霉素谢谢！