儿童常见心理行为问题

儿童常见心理行为问题诊疗进展山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童保健所赵冬梅儿童心理健康现状•世界卫生组织1994年调查，儿童心理卫生问题（逃学、酗酒、少女早孕、青少年犯罪等）的发生率为20—30%，精神障碍3-12%•1992年济南市4—11岁儿童行为问题发生率12.1%，2000年为20.1%•儿童心理行为问题以每年1%的速度递增长我国儿童残疾构成我国有残疾人5000多万，其中0--14岁儿童残疾约817万：智力残疾539万（66%）听力语言残疾116万（14%）综合残疾80.6万（10%）其他残疾81.4万（10%）心理卫生问题成为阻碍儿童健康成长的主要原因之一•健康的概念：躯体上的健康不生病、心理上的满意状态、良好的社会适应能力。•精神发育迟滞高发病率：12.00‰（94年,0-14岁）、9.31‰（06年，北京，0-6岁）•抑郁症是5岁及其以上年龄人群致残的主要原因•多动症被提到社会公共卫生问题的高度来认识儿童心理障碍不断增高的原因•医学模式的转变，认识水平不断提高：生物医学模式生物-心理-社会医学模式•医学抢救水平的提高：脑组织的健康发育是一切心理活动和行为表现的基础•社会环境因素：对学业、学历的高度关注不良的教养方式父母心理健康状况学校家庭社会遗传生育生物因素营养父母心理教育方式亲子关系学校环境教学水平教师心理师生关系同学关系社会风气社会文化社会环境文化经济支持系统社会经济社会保障社会福利影响儿童心理发展的因素婴幼儿心理现象远比我们想象中的复杂儿童心理卫生问题的预防•一级预防：采取积极措施防止或减少心理卫生问题的发生，如优生优育、科学接生、注意脑保健、普及心理卫生知识•二级预防：早期筛查、早期干预真正实现以人为本的服务理念掌握正常儿童的发育规律•三级预防：当问题发生后采取积极措施，减少问题带来的功能损害常见心理卫生问题诊疗进展常见心理行为疾病注意缺陷多动障碍抽动障碍精神发育迟滞孤独症行为问题饮食与排泄障碍睡眠障碍情绪障碍注意缺陷多动障碍诊疗进展定义注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。ADHD的历史1902-GeorgeStill描述了ADHD症状1937–Bradley*;苯丙胺1955–哌甲酯开发1960–轻微脑功能障碍1966–Clements将注意列为儿童的一种缺陷1980–注意缺陷障碍伴或不伴多动(DSM-III)1987–注意缺陷多动障碍(DSM-III-R)1994–DSM-IV更新的诊断标准*Bradley’s(1937)首先定义ADHD，包括观察对中枢兴奋剂的反应患病率和流行病学研究•其患病率因为定义、诊断操作、方法、自然人群等的不同而异；•患病率为3%-14%；学龄期儿童的患病率为3%-7%；•男:女=3:1；•一级亲属中患病率较高；单卵双生的同病率为51%，双卵双生的同病率为33%。ADHD的病因及发病机理一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。ADHD神经解剖神经化学中枢神经系统损伤遗传根源心理社会因素环境因素神经生物学研究进展•影像学研究（PET,fMRI,SPECT）存在异常，相应尺寸减小：•分子基因学研究：候选基因多态现象-多巴胺转运体1(DAT1)5p15.3-多巴胺受体4(DRD4)11p15.5ADHD有关的非遗传因素•母孕期接触酒精和烟草；•接触化学毒素和铅；•脑炎，脑外伤；•环境、心理社会危险因素和应激的作用；•非饮食因素或不良的教养方式；•过早过多地看电视？学龄前期-发育上的表现不容易识别，主要表现为：•不安，过分活跃，静坐困难；•自控能力差，易怒，爱发脾气；•冲动，易出事故，攻击性强；•易失败，不能集中精力；•易兴奋，自我调节困难；•难以遵守规则和指令，难以适应变化；•一些伴有言语和语言困难。学龄早期-发育上的表现•学习成绩不良，组织技能差，独立完成任务的能力差；•行为适应、遵守规则和在集体活动中独立完成任务困难；•好冒险，明显的冲动行为；•不安，应对挫折的能力差,“令人厌烦”。青少年ADHD临床特点•集中注意困难(谈话不集中,社交活动短暂多变,阅读困难)•缺乏组织计划性•不能安静•做事拖拉•做事不能有始有终•尽管自我保证，仍很难完成任务•常有“危险”行为成人ADHD临床特点•缺乏组织计划性(需要清单)•做事不专心(阅读困难)•频换活动(不能完成一个项目)•拖拉•冲动(草率决定,鲁莽行事，情感爆发)行为紊乱行为紊乱学习问题社交困难自尊问题学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟和外伤学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用不同时期的表现学龄前学龄青少年大学阶段成人ADHD:DSM-IV诊断标准•在过去的6个月中，必须满足症状标准•部分症状必须在7岁以前出现•部分症状作致的损害必须存在于2个或更多的环境中(例如学校、单位或家庭)•症状导致显著损害：社交、学业或职业•症状并非仅由其它精神障碍所致AmericanPsychiatricAssociation.DSM-IV;1994:83-5.•不注意细节/粗心出错•很难保持注意•好像没在听•不能完成任务注意不集中•组织有困难•回避需要持续注意的任务•丢东西•容易分心•易忘下列六项或以上常常表现:DSM-IV,1994ADHD:DSM-IV诊断标准冲动•在问题说完之前抢答•很难等待•打断或插入别人的谈话或活动多动•坐立不安•不能保持在座位上•不适当地奔跑/攀爬（不安静）•很难安静地玩游戏•“活动不停”•说话过多冲动/多动下列六项或以上常常表现:ADHD:DSM-IV诊断标准ADHD注意不集中为主型–满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者ADHD:DSM-IV亚型注意不集中冲动/多动ADHD多动-冲动为主型–满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者注意不集中冲动/多动ADHD混合型–同时满足注意不集中和冲动/多动标准ADHD:病程注意不集中时间多动冲动•对个人的影响•对家庭的影响•对社会的影响ADHD的影响ADHD对个人的影响•不良影响:–学业成绩–人际交往能力–自尊–长期社会关系•经常导致:–意外事故增多,如.车祸–不良行为与犯罪增多–职业状态低下多动症儿童易沾染不良嗜好•美国最新一期《变态心理学杂志》报道:美国匹兹堡大学医学院和纽约州立大学研究人员通过对142名患多动症儿童和100名正常儿童进行比较后发现，在集中注意力方面有障碍的孩子无论在学业还是与人相处方面，都存在一定困难，从而更易沾染各种恶习。•专家指出，由于儿童注意力缺陷多动症可一直延续到成年阶段甚至产生终身影响，因此，应格外重视对这一疾病的及早诊治。多动症儿童易导致少年违法犯罪•通过对1292名违法犯罪少年的调查，发现其中有978名在学龄期曾被诊断为儿童多动症，患病率为75.53%，从而提示患儿童多动症后易发生心理变态、品行障碍，甚至违法犯罪。•由此可见，多动症与少年违法犯罪之间确实有着相当密切的关系，儿童多动症很可能是少年违法犯罪的一个潜在性因素。成年期共患精神障碍明显75%至少共患一种下列障碍，33%有两种或以上共患病:•心境障碍•焦虑障碍•物质滥用•人格障碍Biedermanetal.AmJPsychiatry1993;150:1792–1798Kooijetal.NedTijdschrGeneeskd2001;145:1498–1501ADHD对家庭的影响•父母常常经受不断增加的压力、自责、社会隔离和抑郁•婚姻不合及家庭破裂•父母/监护人工作效率下降，经常需要更多的时间去工作•父母/监护人可能要减少工作时间和/或职责，导致收入的下降影响家人的工作状态工作时间不规律21%停止工作10%其他11%改换工作14%缩短工作时间44%Noe.PresentedattheAmericanAcademyofFamilyPhysiciansAnnualScientificAssembly,Dallas,USA,September20–24,2000•劳动力素质下降•影响学校教学质量•成为违法犯罪的潜在人群ADHD对社会的影响病程与愈后•50-70%儿童持续到青春期•20-30%持续到成人•是一种慢性病，需要长期治疗严重的公共卫生问题?重要公共卫生意义患病率治疗效果慢性病程损害ADHＤ的治疗进展治疗原则注意缺陷多动障碍是一种异质性疾病，任何单一的方法都难以奏效，需要家长、孩子、学校、医生共同配合制定综合性的治疗措施，即多维治疗，方能取得理想效果。常用治疗技术•药物治疗•父母的教育训练和咨询•学校咨询、干预和调节•心理社会治疗和行为治疗•个体心理治疗•感觉统合训练、脑电生物反馈训练ReceptorsSynapseNerveImpulseTransporterNoradrenalineDopamineADHD药物治疗的神经生理基础考虑使用药物治疗的标准•符合ADＨＤ的诊断•行为障碍水平•考虑以前治疗史•在校受影响的程度•家长控制水平•服药的依从性儿童抽动障碍临床特点与治疗进展概述•抽动障碍（Ticdisorders）是指身体任何部位的一组或一群肌肉发生的不自主、快速、重复的收缩或/和发声。抽动多发生于儿童时期，少数可持续至成年。抽动症状带有不可克制性，但有时可忍住一段时间，紧张时加重，睡眠时消失。•其严重程度变异很大，轻者可接近正常，最重的TS是一种慢性致残性障碍。常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。流行病学特点•起病年龄，5-7岁为发病高峰。•男性多于女性。•家族史明显，有学者报道患病率高达3%，TS为0.04%-0.10%。心理生物社会遗传研究孕,围产期脑发育营养,免疫神经生化学校环境学习压力师生关系同学关系亲子关系文化经济社会风气社会文化社会环境生物心理社会社会经济社会保障社会福利病因学研究临床特点•短暂性抽动障碍•慢性运动或发声抽动障碍发声和多种运动联合抽动障碍•Tourette综合征•感觉性抽动障碍•合并症状诊断•短暂性抽动障碍：•慢性抽动障碍：•抽动--秽语综合征：短暂性抽动障碍诊断标准1、有单个或多个运动抽动或发声抽动，常表现为眨眼、扮鬼脸或头部抽动等简单抽动；2、抽动天天发生，1天多次，至少已持续2月，但不超过12个月。某些患儿的抽动只有单次发作，另—些可在数月内交替发作；3、18岁前起病，以4-7岁儿童最常见；4、不是由于Tourette综合征、小舞蹈病、药物或神经系统其他疾病所致。慢性运动或发声抽动障碍诊断标准1、不自主运动抽动或发声，可以不同时存在，常1天发生多次，可每天或间断出现；2、在1年中没有持续2个月以上的缓解期；3、18岁前起病，至少已持续1年；4、不是由于Toumtte综合征、小舞蹈病、药物或神经系统其他疾病所致。Tourette综合征诊断标准1、[症状标准]：表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，多为复杂性抽动，二者多同时出现。2、[严重标准]：日常生活和社会功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼。3、[病程标准]：18岁前起病，症状可延续至成年，抽动几乎天天发生，1天多次，至少已持续1年以上，或间断发生，且1年中症状缓解不超过2个月。4、[排除标准]：不能用其他疾病来解释不自主抽动发声。鉴别诊断•小舞蹈症•亨丁顿舞蹈症•肝豆状核变性•肌阵挛•迟发性运动障碍•急性运动性障碍•癔症的痉挛发作•儿童精神分裂症类似抽动动作的装相症状儿童抽动障碍治疗进展应及时采取综合治疗，包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗。治疗进展（1）药物治疗：早期合理应用药物治疗是非常必要的，也是综合治疗成功的基础。常用药物主要有氟哌啶醇、泰必利、哌咪清、硝基安定等。氟哌啶醇是最常使用的药物，约85%的病人可获得较好的疗效。泰必利是轻症病人比较喜欢选用的药物，其特点是副作用比氟哌啶醇少。也有奥氮平、奎硫平、维思通、五氟利多、氯丙咪嗪、抗抑郁剂、纳曲酮等药物治疗合并行为和情绪症状的报道。我们用丙戊酸合并氟哌啶醇治疗难治性Tourette综合征，疗效肯定，副反应相对较轻。•氟哌啶醇：有效