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肱骨外科颈骨折正常肩关节X光正位片解剖肱骨近端相关解剖特点l肩关节是人体内活动范围最大的关节，肱骨近端是其重要组成部分。l由肱骨头与肩胛骨的关节盂组成肱盂关节。肱骨近端解剖特点l肱骨头关节面呈半圆型l前外为大小两结节l大结节靠外，其下为大结节嵴l小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴l1：解剖颈l3：大结节l5：肱骨头l6:结节间沟l8：小结节l10：外科颈肱骨近端解剖(前面观)l1：解剖颈l5：肱骨头l8：小结节l10：外科颈肱骨近端解剖(内侧面观)肱骨近端血供l肱骨头血供主要由前外侧进入l来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉l另有旋肱后动脉发出后内侧动脉一、定义肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下２～３cm之间的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5﹪左右。老年患者、骨质疏松是骨折的主要原因。二、解剖特点1、肱骨外科颈相对较细，又是松质骨与坚质骨的交界处，强度较弱；老年人骨质疏松，容易骨折。肱骨头与大、小结节间有一稍狭窄部位为解剖颈。二、解剖特点2、肱骨外科颈前面有结节间沟，肱二头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不平整，损伤该腱，影响肩关节活动。3、外科颈周围有许多肌腱附着(冈上肌外展、冈下肌、小园肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘连，影响关节活动。二、解剖特点4、外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其腋神经，靠近外科颈绕到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。病因l此骨折多为间接暴力所致，如跌倒时手或肘着地，暴力沿肱骨干向上传导冲击引起骨折；肩部外侧直接暴力亦可引起骨折。发病机制l同样的外力作用于肱骨近端，由于年龄因素以及骨与关节囊韧带结构的强度不同，可发生不同类型的损伤。正常的肱骨上端由较致密的网状骨松质骨小梁构成。其强度大于关节囊及韧带。因而在青壮年时期，肩部外伤更易发生肩关节脱位，较少发生肱骨上端骨折。除非遭受严重创伤，可造成严重的肱骨上端骨折脱位。儿童时期，肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外伤易造成肱骨上端骨骺分离，较少发生关节脱位。中老年的病人，肱骨上端骨质变疏松，骨强度大大减弱，因此较为轻微的外力即可造成肱骨外斜颈骨折。临床表现1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑、肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。2、外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角；3、内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸形；4、合并肩关节脱位者，会出现“方肩”，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。5、x线正位片显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角情况。骨折分型---外科颈骨折l裂纹型骨折：即由直接暴力所致。l外展型骨折：由于跌倒时上肢外展位所致，并使骨折远侧段呈外展，近侧段相应的内收，形成两骨折端向外成角移位，且常有两骨折端互相嵌插。l内收型骨折：跌倒时上肢内收位，使骨折远侧段内收，近侧段相应的外展。形成两骨折端向内成角移位，两骨折端内侧常有互相嵌插。l肱骨外科颈骨折合并肩节前脱位：多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位，暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折。裂纹型骨折外展型骨折外展型骨折内收型骨折内收型骨折骨折合肩关节脱位•肱骨外科颈骨折合肩关节脱位正位穿胸位骨折分型---股骨近端骨折1.Neer于1970年提出了肱骨骨折的四部分分型,是目前使用最广泛的临床分型系统。它是以骨折块的移位来进行划分的，而不是骨折线的数量。Neer把肱骨近端分为四个部分：肱骨头、大结节、小结节和肱骨干。采用超过1厘米或成角大于45度的标准，诊断几部分骨折。但要注意移位可能是一个持续的过程，临床上需要定期的复查。2.Neer分型对肱骨近端骨折的类型有相对严格的标准：如果骨折骨块或骨块所涉及的区域移位小于1厘米或成角小于45度，就定义为一部分骨折；两部分骨折的命名是根据移位骨块来认定的；在三部分的骨折和骨折脱位中，由于力学平衡的打破，外科颈骨折块会产生旋转移位，骨折类型的命名仍旧是依照移位结节的名称来确定；四部分骨折分为外展嵌插型，典型的四部分骨折以及四部分骨折脱位。关节面的骨折分为头劈裂型和压缩型。基于解剖结构的分类骨折块的移位程度和数量分类而不是骨折线的数量骨折块分离≥1cm成角≥45°各骨折块的移位以肱骨头的位置做参照NEER四部分分型NEER四部分分型l根据移位骨块数目分型；l一部分：包括无移位和轻度移位骨折，无移位和轻度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常见于60岁以上老年人。因骨折块有软组织相连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗即可。NEER分型l两部分骨折：（1）肱骨外科颈骨折两部分外科颈骨折可以发生在任何的年龄段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉组织，由于肩袖组织的作用，关节面的骨块处于中立位。对于骨折成角大于45、移位大于1厘米或超过肱骨干直径的50％的患者；或有神经血管损伤的患者；复位后不稳定或复位失败的患者；开放性的骨折的患者；多发性创伤的患者都需要采用手术治疗。NEER分型l两部分骨折：（2）肱骨大结节骨折大结节的骨片可以因为冈上肌的牵引而向上移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵引向后内侧移位。向上的移位，在正位片上很容易发现。向后、向内的移位则在腋路位上容易发现，有必要的时候，还可以作CT进一步检查。NEER分型l两部分骨折：（3）小结节骨折二部分的小结节骨折较少见，它通常伴有2或三部分的肱骨近端骨折或作为骨折脱位后的一部分。X线和CT扫描可以帮助诊断小结节骨折的大小及移位方式。NEER分型l两部分骨折：（4）解剖颈骨折不伴有结节移位的孤立的解剖颈移位骨折非常罕见。但是这种骨折类型所引起的不连接和缺血坏死的风险又非常高。l三部分骨折三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。三部分骨折时，肱骨头仍保留有较好的血运，故主张行切开复位内固定术。NEER分型l四部分骨折四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最严重的一种。肱骨头的解剖颈骨折使肱骨头血供系统破坏，肱骨头坏死率高。60岁以上老年人行人工肱骨头置换术是手术适应征。NEER分型并发症a.血管损伤：肱骨近端骨折合并血管损伤者较为少见。一般以腋动脉损伤发生率最高。有的报道在移位骨折者中血管损伤率为4.9%，多为高能量损伤骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁弹性较差，较易发生血管损伤。动脉损伤后局部形成膨胀性血肿，疼痛明显。肢体苍白或发绀、皮肤感觉异常。一些病例由于侧支循环，肢端仍有血液供应。动脉造影可确定血管损伤的部位及性质。证实诊断后，应尽早手术探查。固定骨折，同时修复损伤的血管，可行大隐静脉移植或人工血管移植。并发症b.臂丛神经损伤：肱骨近端骨折合并臂丛神经损伤发生率为6.1%。有的报道高达21%～36%，以腋神经最多受累，肩胛上神经、肌皮神经和桡神经损伤也偶有发生。腋神经损伤时，肩外侧皮肤感觉丧失，但测定三角肌纤维的收缩更为准确、可靠。腋神经损伤时，可采用肌电图观察神经损伤恢复的进程。绝大多数病例在4个月内可恢复功能，如伤后2～3个月仍无恢复迹象时，则可早期进行神经探查。c.胸部损伤：高能量所致肱骨近端骨折时，常合并多发损伤，应注意除外肋骨骨折、血胸、气胸等。诊断l外伤史多种暴力均可引起。l临床表现主要依据肩部肿胀、疼痛及活动受限等。l影像学检查常规X线片可显示肱骨外科颈骨折线及成角畸形与移位情况，大多可明确诊断；一般勿需行MRI、CT等检查。X-rayl肩胛骨平面的肩关节前后位X-rayl肩胛骨侧位X-rayl患者仰卧的腋窝侧若肱骨头或结节骨折块的移位距离在X-ray上无法清楚显示，可采取2mm层厚轴向CT扫描。CTCT治疗方法l非手术治疗l手术治疗非手术治疗l大多数肱骨近端骨折，非手术治疗可以恢复肢体功能，并无疼痛后遗症发生。在肩关节运动范围内，可承受中等程度的成角畸形并无显著的功能损失。治疗决策l判断对于特定的患者，位移和成角是否可以接受；l判断肱骨头和肱骨干能否作为一个整体运动。l二者皆满足，骨折是稳定的，且在一个合适的位置，采用吊带悬吊保持一个舒适体位，通常在一周内开始采用钟摆式功能锻炼进行物理治疗。l若肱骨头和肱骨干不能作为一个整体运动，且患者因年龄而不适合外科手术，对功能要求不高，或由于并发症而预知无法进行康复锻炼，物理治疗可延迟2-4周。l年轻、活跃的患者，应考虑早期手术治疗。l制动时间、治疗时间越长，功能障碍程度越大。l稳定骨折–透视下明确l吊带悬吊10-14天l早期功能锻炼非手术治疗非手术治疗（一）无移位的裂缝、嵌插骨折：三角巾或贴胸位悬挂２～３周。（二）有移位骨折：1、手法复位：（1）外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。外展型骨折：–术者双手拇指抵近端外侧，四指抱远端内侧向外拉。–助手牵引患肢逐渐内收复位。（2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位。–术者双手拇指推断端外侧向内，四指抱远端内侧外展。–助手牵引患肢逐渐外展。（3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位。-术者拇指置于骨折部的前侧向后按压。-如成角畸形大，可将上臂上举过头顶施手法。（4）骨折伴脱位：患肢外展90～120位牵引，先整复脱位，后整复骨折。2、固定：（1）小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂４～５周。（2）外展支架或超肩关节石膏托固定。手术适应症l有移位的外科颈2部分骨折；l有移位的大结节骨折（超过5mm）；l有移位的3部分骨折；l年轻患者的有移位的4部分骨折。手术治疗方法l经皮穿针克氏针或空心钉固定l切开复位钢板、髓内钉内固定l人工肩关节置换l肩关节融合切开复位内固定手术要点l仰卧位，沙滩椅体位l标准前部切口（辨认三角肌—胸大肌间隙。游离头静脉）l辨认二头肌腱长头（确认骨折类型及复位的明显标志）l避免软组织过度分离及注意重要的神经血管的保护l矫正肱骨头的旋转畸形经皮穿针克氏针或空心钉固定l适用一部分骨折，结节撕脱性骨折l具有避免肱骨头软组织套及血供进一步损害的优点，费用较低。l需要患者有良好的依从性，存在精神疾病或药物滥用问题的患者不适合。l技术尚不成熟，内固定失败和钉道感染是常见并发症。l干骺端粉碎性骨折为其禁忌症。切开复位钢板、髓内钉内固定手术入路（1）l肩内侧弧形切口：切口由喙突起自三角肌止点。l沿切口方向切开深筋膜，由胸大肌与三角肌间隙分离，并将附着于锁骨的三角肌部分切离，向外侧牵拉，向内侧牵拉头静脉、胸大肌、喙肱肌、肱二头肌即可显露骨折端。手术入路（２）l肩关节外侧切口l切开皮肤及皮下组织，钝性分离三角肌到骨面。l注意：l术中应避免三角肌的过度切开，或对骨碎片进行太多的剥离等，这样会影响局部的血运，导致骨折愈合的延迟。顺行入钉肱骨近端髓内钉肩峰前缘入路劈开三角肌肱骨头置换术l绝对适应症：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头粉碎性骨折、因手术延迟致使肱骨头严重吸收者；l相对适应症：Neer分型中的4部分骨折，部分3部分骨折，骨折-合并脱位，肱骨头劈裂者，尤其适用于老年骨质疏松的患者。对于年轻患者(50y)首选切开复位内固定，而非行置换术。6Months1Year术后处理l手术后手臂可以适当地伸展和外旋。术后第一天开始进行康复锻炼。可在外展90°以内做被动或主动但没有力度的锻炼活动。l术后5-7天后需要在照正侧位片进行检查。总结l准确分类－x-ray片l根据分类判断骨折的稳定性－决定治疗方法l实施坚强的内固定－早期活动l治疗方法非手术治疗手术治疗：克氏针，髓内钉，钢板，人工关节等。l锁定钢板优势显著－用于3，4部分骨折，骨质疏松患者。