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新形势下临床护理路径的设计与应用2017.11.20从护理的角度，我们发现——•护理工作繁琐，内容较多。•做到科学、合理安排病人的护理是一项系统工程。•护理工作要做到标准化、无遗漏，工作方法需要仔细研究。从医疗的角度，我们发现——•医疗费用的急速上涨已成为世界性的问题，各国医疗财政均面临极大的压力。•医疗资源有限。•目前，医疗界面临的两大问题：成本耗用的制约与品质的改进。从社会的角度，我们发现——•社会发展，生活水平的提高，与国际接轨。•人们对健康服务内涵的认识和需求的不断提高。•医疗卫生体质的改革不断深入。•医疗、护理法律法规的逐步建立和完善。•临床路径(ClinicalPathway,CP)：起源于1950年国外的工业质量管理体系，实施证明，临床路径对协调各部门之间的合作有重大价值。20世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统。近20年临床路径在美、英、澳大利亚、新加坡、台湾等国家和地区得以推广应用，旨在控制日益高涨的住院费用，通过缩短患者住院日、提供兼顾效益--成本的高质量治疗护理。临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员，针对某个诊断明确的疾病【或手术】制定的具有科学性【或合理性】和时间顺序性的患者照顾计划。采用临床路径模式目录临床护理路径的概念及背景临床护理路径的设计临床护理路径的实施总结•临床护理路径属于临床路径范畴，于1996年以“关键模式”的名称引入国内，并在国内护理领域渐渐起步，不断完善。北京、山东、浙江、四川、湖南和河北等地邀请了WHO顾问、美国乔治-梅森大学护理学教授吴袁剑云博士进行讲学,对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍随着临床护理路径研究不断深入,其应用广度和深度也逐渐扩大,应用范畴也不再局限于外科手术患者,而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展华西医院是较早引进临床护理路径概念的医院概念概念•临床护理路径(clinicalnursingpathway，CNP)：是一种标准化护理方法，是一种适应新形势的、科学高效的一种崭新的护理模式。其针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理、病情达到何种程度、何时可出院等目标进行详细的描述与记录，使护理工作有计划、有预见性地进行.入院出院入院指导护理诊断饮食指导用药指导排泄指导作息指导安全指导心理指导检验指导检查指导围手术期治疗护理行为指导康复指导出院计划时间概念核心：某疾病或手术关键性检查、治疗、护理等活动的标准化。保证病人在正确的时间和地点，得到正确的诊治服务。•以医疗临床路径为基础•用图表形式按时间顺序提供有效的护理计划•以提高护理品质管理为出发点•使治疗、护理、健康教育、康复指导有序及标准化•培养患者自我管理、照护能力，促进健康•减少各项诊疗活动的漏项、缩短住院日•促进护理质量持续改进特征目录临床护理路径的概念及背景临床护理路径的设计临床护理路径的实施总结•1.各医院应结合本院的实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种，组织专家对临床路径文本进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适宜性。•2.根据各医院的专科特色，以疾病的护理常规与标准护理计划为依据，紧扣医疗计划及医嘱，按照患者诊治时间设计具体护理内容。•3.路径的设计与运行流程应与医院现有的制度和工作模式紧密结合，不能脱离医院的实际。临床护理路径的设计•要求：日期住院第1天住院第2天住院第3-7天住院第8-13天主□ 询问病史及体格检查□ 上级医师查房□ 完成慢性肾炎综合征□ 完成肾穿刺和病理诊断要□ 完成病历书写□ 根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划及其合并症（高血压等）□ 完成必要的其他专科会诊诊□ 开化验单□ 根据情况调整基础用药的诊断□ 评估一般情况、慢性肾炎综合征并发症或合并症、肾功能、治疗副作用等疗□ 申请必要的相关科室会诊□ 完成进行肾穿刺活检□ 上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出系统的治疗方案工□ 向患者及家属交待病情的术前评估□ 明确出院时间作□ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书□ 签署肾活检的知情同意书重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□ 肾脏病护理常规□ 肾脏病护理常规□ 肾脏病护理常规□ 根据病情调整长期用药点□ 一级或二级护理□ 一级或二级护理□ 一级或二级护理临时医嘱：□ 低盐饮食□ 低盐饮食□ 低盐饮食□ 复查入院时阳性检查项目和血压、肾功能、24小时尿蛋白定量等专科重医临时医嘱：□ 使用ACEI/ARB类药物（酌情）□ 患者既往基础用药□ 血常规、尿常规、大便常规□ 使用抗菌药物（酌情）□ 根据并发症的诊断给予相应的治疗嘱□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝临时医嘱：临时医嘱：血功能、蛋白电泳、CRP、ESR、免疫指□ 酌情使用降压、利尿药□ 必要时复查血常规、标、感染性疾病筛查□ 必要时检查：ANCA、HLA-27、抗GBM抗体、尿NAG、超声心动图、双肾血管彩超、甲状凝血四项、电解质、肾功能，肝功能，尿蛋白定量□ 24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链□ 开具肾穿刺医嘱（完善检查后）□ 肾脏超声、心电图、胸片定量、肿瘤标志物等□ 肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药□ 其他特殊医嘱□ 其他特殊医嘱主要□ 介绍病房环境、设施和设备□ 观察患者病情变化护理□ 入院护理评估□ 心理与生活护理工作□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：11112222护士签名□ 肾穿刺手术后护理IgA肾病行肾穿刺活检的诊断临床路径表单（卫生部版本）适用对象：第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA肾病（ICD-10：N02.801）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天□ 宣教病情变异记录原卫生部版本，护理内容较简单根据卫生部版本结合自身特点进行内容的细化：日期住院第1天住院第2天住院第3-7天住院第8-13天（包含手术日）主要护理措施□热情接待患者，入院告知，介绍病房环境、设施和设备（见告知单），实施临床路径口头告知□入院患者护理评估（见评估单）□执行医嘱□指导患者低盐饮食□介绍疾病相关的知识□心理评估与指导：焦虑、恐惧□执行医嘱□对根据医嘱使用的药物进行宣教□各种检查前介绍检查的目的和注意事项等□执行医嘱□观察患者病情变化（蛋白尿、血尿、水肿等）□收集检查结果，了解有无异常□术前1d进行术前健康知识教育，讲授穿刺术简要过程，告知行肾穿刺活检时患者特别注意呼吸幅度，进针时吸气末屏气，以防呼吸时肾脏位置上下摆动使穿刺点移位而致穿刺失败□术前1d示范术后床上小便方法□心理评估及指导□术前1d检查晚上睡眠情况、必要时予以镇静剂□执行医嘱□手术当天平车接送穿刺术病人□检查伤口情况，穿刺局部压沙袋6小时，绑腹带24小时，以防出血□术后6小时绝对卧床，24小时内卧床休息□术后低盐饮食，鼓励患者少量多次饮水，对泌尿系统有机械冲洗作用□术后疼痛的评估及处理□术后监测生命体征Q1h*6次，异常时继续□术后观察小便颜色、有无腰痛等□卧床休息期间协助患者进行皮肤、口腔、会阴护理□心理评估及指导□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：11112222护士签名适用对象：第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA肾病（ICD-10：N02.801）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天IgA肾病行肾穿刺活检的临床(护理)路径表单(省人医调整版）病情变异根据本院的实际情况，依据制定的标准护理计划结合医疗路径，进行扩展、细化相应的护理内容•1、与医疗路径保持一致。•2、路径中对应的设计：护理路径中对应具体实施的主要护理工作。是质量保证和改进的关键环节（路径的功能之一），能有效体现护理程序、专科护理常规和整体照顾。•3、评估表的设计：显著的专科特点及护理特点。•4、变异的记录、分析及积累。临床护理路径的设计•护理路径设计关键点：•基本内容临床护理路径的设计预期目标：包括预期住院天数、费用和转归。日程或时段：根据医疗计划日程、时段。项目：①医疗措施；②检查和化验；③治疗和护理；④活动；⑤饮食；⑥宣教；⑦监测；⑧出院计划。其他：如变异记录、执行者记录等。目录临床护理路径的概念及背景临床护理路径的设计临床护理路径的实施总结人性化理念循证护理理念护理程序理念临床护理路径的实施——应遵循的理念临床护理路径实施•评估↓计划↓•实施↓•评价•以人为本•以病人为中心•打破经验、习惯性操作，重新审视和评判以往的护理常规，尤其涉及时间和具体操作方法调整时，应有较确定的循征依据。护士角色临床护理实践标准的探索者和实践者优化临床护理工作流程的改革者未来医院各项工作的主力军护理知识领域的拓展者临床路径变异的发现者与监督者医疗资源整合的促进者临床护理路径的实施——护士的角色5、建立持续改善CNP的监控机制4、把CNP纳入继续教育内容3、组成设计小组，制定周密的实施计划2、营造多学科多部门合作的环境1、医院领导的理解、支持与参与路径实施临床护理路径的实施——临床护理路径的实施•2009年12月，当时的卫生部颁布《临床路径管理试点工作方案》，将临床路径管理作为公立医院改革试点工作的核心内容之一。进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。原卫生部下发了22个专业、112个病例的临床路径，确定了23个省市110家医院作为直接联系的临床路径管理的试点医院。我院2011年开展护理临床路径不到一年时间试点终止，2015年12月份开始实施临床路径。临床护理路径的实施——我院临床护理路径实践•我院于2015年开始正式开展全员范围的临床路径工作，医院健全组织管理，成立临床路径管理委员会（指导评价委员会），各科室成立临床路径实施小组，选派个案管理员。临床护理路径的实施——我院临床护理路径实践健全组织管理管理委员会指导评价小组实施小组个案管理员•为确保临床路径试点工作更好地执行，医院临床路径管理委员会将临床路径的实施情况与各科室的医疗质量评比相挂钩，与科室目标考核挂勾，制定了相关的奖惩制度，激发各科室的积极性，临床路径的实施在我院得到推广。临床护理路径的实施——我院临床护理路径实践培训内容①临床路径基础理论、管理方法和相关制度②临床路径主要内容、实施方法和评价制度•开展培训：对护理人员进行相关内容的培训，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径及护理路径的实施、管理知识。•培训后实施考核：检验培训效果，掌握护理路径实施技巧。临床护理路径的实施——我院临床护理路径实践•我院在卫生部颁布的临床路径病种、表单的基础上，根据自己的特点制定了临床路径表单的新模式——医师路径、护理路径、患者路径。•2011年制定9个病种的护理患者、路径，收入我院首次打印的，至2015年12月，不断扩充，临床路径病种已增至50项。临床护理路径的实施——我院临床护理路径实践病人入院准入评估进入CNP不进入CNP按CNP流程实践验证完成路径变异分析其他路径未通过修改CPN小组信息反馈临床护理路径的实施——临床护理路径实施流程护士职责：在医生评估患者确定进入相应的路径后•1、介绍：协助医生向患者及家属介绍临床路径的相关知识、操作及住院费用，以取得配合。临床护理路径的实施——临床护理路径的执行临床护理路径的实施——临床护理路径的执行•2、将患者在电子病历中加入路径，红色标记显示为“临床路径”病人，以示区别。路径病人标记•3、在护士站工作一览表上进行标示，起到日常提醒的作用。临床护理路径的实施——临床护理路径的执行•4、护理、健康宣教：根据临床护理路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导。临床护理路径的实施——临床护理路径的执行•5、密切观察病情变化