干扰与干扰性脱节

干扰与干扰性脱节干扰与干扰性脱节•干扰与干扰性脱节是心电图识别和诊断过程中经常遇到的具体问题，是心电学中的重要组成部分，它往往使一些简单的心律失常变得复杂化.因此，了解其产生机制和掌握心电图特征,具有重要的临床意义。第一节干扰•激动在心肌组织内传导过程中，如正逢前一激动的绝对或相对不应期，则后一激动在该部位不能传导（落于绝对不应期）或传导缓慢（落于相对不应期），或二者相互融合、抵消等，心电图上出现各种不同的表现，这种情况称为“干扰”。•由于干扰的产生是因心肌某一部位正处于不应期，而非心肌病变所致，故属生理性传导阻滞。•根据干扰发生部位的不同，可产生不同类型的干扰现象，如•窦房干扰、•房内干扰、•房室交界区干扰•室内干扰。窦房干扰•包括窦房结内干扰•窦房变界区干扰两种。•这种干扰是由于异位激动侵入窦房结所致。最为多见的是房性异位激动(如房性过早搏动)与窦性激动的干扰。•系发生较早的房性过早搏动侵入窦房结，抑制了窦性激动的成熟，而使窦房结的固有频率发生改变，在心电图上表现为:•房性过早搏动后的代偿不完全。•除房性过早搏动外，其他房性异位节律如阵发性房速、心房扑动、心房颤动等，均可引起窦房结内干扰，•亦可有房室交界区或心室内异位激动逆行传导至心房与窦性激动发生干扰者，但比较少见。图33-1房性过早搏动代偿间期不完全二、窦房交界区干扰•这种干扰与窦房结内干扰不同的是异位激动并未侵入窦房结，而是使窦房结与心房交界区的心房肌产生了新的不应期，尽管窦性激动已按其固有频率成熟，却因窦房结周围心房肌处于不应期而被干扰不能传出。•窦房交界区干扰多由于晚发的房性过早搏动与刚发出的窦性激动在窦房结附近的外围心房肌区相遇产生干扰、抵消所致，心电图上不出现这一次窦性P波，表现为房性过早搏动后有完全性代偿间歇。•除晚发的房性过早搏动外，交界性过早搏动，房性折返性节律及室性过早搏动，均可逆传至心房引起窦房交界区干扰现象。•上述窦房交界区干扰是完全性干扰，窦房交界区不完全性干扰，•十分少见，也不易诊断。•在间位房性过早搏动时，房性激动由于不全传导阻滞未能传入窦房结，窦性激动成熟后可以缓慢传导至心房，此时若窦性节律十分整齐，心电图则可表现为:•房性过早搏动之后的窦性P波推迟出现，•间位房性过早搏动的P—P间期延长，其后一个P—P间期相应缩短，但两个间期之均值恰与一个窦性间期相等。•这种现象即由于不完全性干扰导致窦房结与心房间传导时间延缓所致。•若有窦性心律不齐，即使存在不完全性干扰，亦很难识别。图33-2房性过早搏动代偿间期完全图33-3插入性房性过早搏动的P—P间期延长心房内干扰•两个节律点发出的激动从不同方向到达心房，相互干扰，结果使一方激动不能传入另一方所激动过的心肌，各自控制一部分心房肌并使之除极。这样，心房肌同时由两个激动所控制，形成房性融合波。•心电图上，房性融合波的P波形状既不同于窦性P波，也不同于异位节律点产生的P波，而是介于二者之间，而且房性融合波与前一P波的时距与窦性P—P间期基本相等。房性融合波大多由窦性激动和房性激动所引起，少数情况下可由窦性激动和交界性激动所形成。亦可偶由室性激动逆传至心房与窦性激动发生融合者，但此时由于P波与ST—T重叠，常难以识别。图33-4房性融合波房室交界区干扰•房室交界区干扰是各类干扰现象中常见的一种，其干扰发生在房室交界区，尤其多见于房室结。•分为完全性房室交界区干扰•不完全性房室交界区干扰两类。•前者表现为P波不能下传至心室，即P（P，）波之后无相应下传的QRS波群；后者表现为P-R间期延长。房室交界区干扰既可以是窦性激动在房室交界区对异位激动的干扰，也可以是异位激动在房室交界区对窦性激动的干扰。常见的房室交界区干扰现象的发生机制和心电图表现：一、房早未下传•发生过早的房性早搏到达房室交界区时，由于其正处于上一窦性激动所致的绝对不应期，即窦性激动在房室交界区对异位的房性激动形成干扰，房性早搏激动心房形成P波，但不能通过房室交界区进一步激动心室，心电图上表现为P’波之后无相继出现的QRS波群。图33-5房早未下传二、房性早搏的P′—R间期延长•发生略晚的房性早搏到达房室交界区时，房室交界区正处于上一窦性激动所致的相对不应期中，即窦性激动在房室交界区对异位的房性激动形成不完全干扰，此时房性早搏的激动可以缓慢通过房室交界区并激动心室，心电图上呈现房性早搏的P’—R间期延长。三、房室交界性或室性异位搏动前后出现窦性P波•窦性激动稍晚于异位激动到达房室交界区，同样可被干扰而不能下传，此系异位激动在房室交界区对窦性激动形成的干扰。•如窦性P波落于异位激动引发的QRS波群之前，心电图上表现为P-R’间期比窦性下传者略有缩短，多数短于0.12s；•如窦性P波落于异位激动引发的QRS波群之后，这个窦性P波之后不继有QRS波群，P波常位于T波顶峰之前，心电图上可见P波位于S波或ST段上，或位于异位激动引发的QRS波群之中。异位激动的代偿间期完全，•这是由于房室交界性激动在房室交界区或室性异位激动逆行上传至房室交界区形成了不应期，使窦性激动不能下传。常见于窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞以及Ⅱ°以上房室传导阻滞所伴发的房室交界性或室性异位搏动的干扰，也见于房室交界性或室性早搏对窦性激动的干扰。图33-6室性异位搏动逆行上传至房室交界区形成不应期，使窦性激动不能下传四、间位性房室交界性或室性早搏后的第1个窦性P-R间期延长•由于房室交界性或室性异位搏动在房室交界区或从心室逆传至房室交界区（隐匿性传导）形成了新的不应期，使下一个窦性激动在房室交界区传导延缓，心电图上表现为早搏后的P-R间期延长。图33-7室性早搏后的第1个窦性P-R间期延长五、快速房性异位节律中的干扰现象•在心房扑动、心房颤动、房性心动过速等快速房性心律失常中，可见到各种完全性房室交界区干扰现象。•如心房扑动的2∶1传导，即是半数的F波被干扰而不能下传心室。•心房颤动的f波频率极高(350～600次/分钟)，但因受到房室交界区干扰而不能全部下传，使得心室率常不超过l50次/分钟，•房性心动过速时，可被窦性激动干扰，形成短阵反复发作的房性心动过速。亦可因自身快速的房性激动不能使房室交界区迅速脱离不应期，造成隐匿性传导，使心室性心律参差不齐。图33-8心房扑动2：1~4:1传导图33-9二尖瓣球囊扩张引起一过性心房颤动图33-10短阵反复发作的房性心动过速心室内干扰一、完全性干扰1．无QRS波群•并行节律型室性过早搏动时，有些激动因心室肌尚处于前一次激动形成的不应期，发生室内完全性干扰，而无QRS波群出现，可由并行节律的周期推算得知未发生的QRS波群。某些未下传的交界性过早搏动，也可能是因为在心室内发生了完全性干扰所致。图33-11并行节律型室性过早搏动“室性融合波”•当两个起搏点并行发出的激动同时或几乎同时到达心室时，任何一个激动都不能进入另一激动所形成不应期的心室肌，此时心室同时由两个激动所控制，由此产生的QRS波群称为“室性融合波”。•通常由室上性激动和室性激动几乎同时在室内对向传导、互相干扰而形成。•室上性激动可能是窦性，也可以是房性，如心房颤动。室性激动通常是晚发的室性过早搏动、室性逸搏、室性逸搏性心律、室性心动过速或室性并行心律等。•两个不同部位的室性激动，同样可以形成室性融合波，但很少见。•单一的室上性激动如预激综合征时，窦性激动分别从房室结和旁路下传至心室，也能形成室性融合波。一般室性融合波的形态介于室上性激动下传形成的QRS波群和室性激动所形成QRS波群形态之间。•室上性激动如果是窦性，此时在室性融合波之前必须有一个能够下传的窦性P波，且P－R间期等于或略短于窦性P-R间期。•如室上性激动为心房颤动，则只能依据QRS波群形态来判断。亦可偶见室性融合波反而呈正常图形者，此时往往因主导节律伴束支传导阻滞，来自传导阻滞一侧的室性搏动与从正常束支传导至心室的激动同时或几乎同时激动左右心室，犹如激动从左右束支下传激动心室一样，这样形成的室性融合波反而使主导节律伴束支传导阻滞的QRS波群变得正常了。图33-12心室起搏节律二、室内不完全干扰•室内不完全干扰表现为心室内差异性传导，•其发生一般多由于室上性激动到达心室的时间较早，室内传导系统尚未完全脱离不应期，激动只能沿较早脱离不应期的那一部分传导组织下传至心室，这样即形成时间增宽而畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。由于右束支不应期较左束支不应期长，故室内差异性传导多呈右束支传导阻滞图形，亦可偶见呈左束支传导阻滞图形者。•室内差异传导是由于生理的相对不应期所引起的室内传导障碍，形成这种传导障碍的基本因素是双束支不应期不一致，且提前的室上性激动必须落在前一激动所引起的相对不应期内。引起室内差异性传导的过早激动大多为窦性或房性，偶有交界性或室性者。•室内差异性传导可单个出现，也可连续发生。如有的阵发性室上性心动过速，抵达心室的激动均遇一侧束支处于不应期，这样，室内差异传导可持续下去，此称为室上性心动过速伴室内差异传导的蝉联现象，这种现象直至心率减慢出现较长的心室周期，使双束支均得以脱离不应期时，方可结束。•一个心搏是否发生室内差异性传导及其发生差异性传导的程度，除了取决于激动提前的程度外，还与其前一次心搏的心室周期(R—R间隔)长短有关。前一心搏的心室周期愈长，不应期愈长，提早出现的心搏发生室内差异传导的可能性愈大。因此，最适于产生室内差异传导的条件是一个长的心室周期(长周期)，之后提前出现一个心搏(短周期)，即在前一长的心室周期之后提前出现的心搏最有可能产生室内差异传导。长—短周期程度不同，室内差异传导的程度亦不同，心电图上表现为QRS波群形态、时限不固定，但起始向量始终与窦性QRS波群一致，否则多提示室性过早搏动。室内差异性传导产生机制如下：•1．窦性激动引起室内差异性传导多见于窦性心律不齐。当窦性心率增快时，激动抵达心室可能遇到右束支的不应期，使之在心电图上表现为类似右束支传导阻滞图形；当窦性心率减馒时，抵达心室的激动可能通过已脱离不应期的右束支，激动得以正常传导，心电图上QRS波群变为正常。图33-13窦性激动引起室内差异性传导2．房性激动引起室内差异性传导•（1）房性过早搏动房性过早搏动所致的室内差异性传导为提前出现的宽大畸形QRS波群，其前可有一房性P’波，P’—R间期≥窦性P-R间期。有时房性P可掩埋在前一T波之内，辨认比较困难。如房性过早搏动呈多源性，联律间期不一致，其所致室内差异性传导的程度也不同，心电图上表现为QRS波群时限、形态不固定。图33-14房性过早搏动引起非时相性室内差异性传导•(2)心房颤动快速心房颤动因房室交界区干扰性阻滞，可使心室率相对减慢(l50次/分钟左右)，但极不规则，容易出现长—短周期，而产生室内差异传导。其特征是：常在心率较快时出现宽大畸形的QRS波群，其后无代偿间期，亦无固定联律间期，形态多变，但大多呈右束支传导阻滞图形。图33-15快速心房颤动引起室内差异性传导心电图表现宽大畸形的QRS波群•3．交界性过早搏动引起室内差异性传导较早发生的交界性过早搏动可引起室内差异性传导，心电图表现为提前出现的宽大畸形QRS波群前0.1s内有逆行P波，如无逆行P波存在，则需与室性过早搏动相鉴别。此时如能找到不伴有室内差异传导的交界性过早搏动同时存在，且其联律间期与伴有室内差异性传导的间期一致，即可证明是交界性过早搏动所致的室内差异性传导。图33-16交界性过早搏动引起室内差异性传导•4．室上性心动过速伴室内差异性传导如前所述，室上性心动过速可以发生连续性室内差异传导，心电图上表现为连续快速的宽大畸形QRS波群，P波则因心动过速性质不同而不同。房性心动过速时，P波位于QRS波群之前，P－R间期≥0.12s；房室结折返性心动过速时，逆行P波大都掩埋在QRS波群之内，少部分可在QRS波群终末部分出现，极少在QRS波群之前发现逆行P波；房室折返性心动过速，尤其是游离壁旁路所介导的心动过速，其逆行P波大都在QRS波群之后，且R—P，≥70ms，室上性心动过速所伴发的室内差异传