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国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材医疗保障学主编姚岚熊先军副主编任苒李绍华欧阳静MedicalSecurity学习目标掌握——商业医疗保险的基本概念，商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系，商业医疗保险承保、核保、理赔的概念熟悉——商业医疗保险承保、核保、理赔的过程了解——国内商业医疗保险的起源与发展章前案例小李最近生病住进了医院，住院医疗费花掉了10000元，其中有8000元医疗费属于社会医疗保险报销范围，2000元医疗费属于自费部分。社会医疗保险为他报销了6400元，由于他购买了保额为10000元的某保险公司的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”，所以保险公司还要给他一定的补偿。在该保险公司理赔时，他意外地发现，如果他购买该公司的另一款产品——住院医疗保险特约，只需缴纳较少的费用，就可以获得更高的赔偿。我们为小李算一笔账：他购买的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”对于一般住院的保险责任：若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险和商业医疗保险的责任范围是一致的，自费部分都要小李自己支付，这样，这款产品的报销基数是社会基本医疗保险未报销部分，即8000-6400=1600元，报销1600×80%=1280元，小李最后总报销额度为7680元，自费2320元。如购买“住院医疗保险特约”，该款产品的保险责任：被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，该公司在保险单所列明保险金额的限额内分档（1000-5000元报销60%，5000-8000元报销70%）按治疗费用×（1-被保险人自付比例）给付。这样赔偿基数是8000元，除1000元免赔额，适用两档赔偿比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上医保报销6400元，理论上，小李可获得10900元赔偿，但根据规定不能超出实际住院开支，另外，2000元医药费需要自付，最后小李获得赔偿金达8000元，比上款多320元。而且“住院医疗保险特约”比“住院医疗（费用型）个人医疗保险”还要便宜，同样购买10000元的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”需付450元，而“住院医疗保险特约”只需200元。通过这个案例发现：参加社会医疗保险和没有参加社会医疗保险的居民，所需要的商业医疗保险的类型是不同的，所以居民在投保商业医疗保险前一定要考虑如何将社会医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。章前案例目录第一节商业医疗保险概述第二节国内商业医疗保险的起源与发展第三节商业医疗保险承保核保与理赔第四节商业医疗保险客户服务一、商业医疗保险的基本概念与作用基本概念商业保险组织根据医疗保险合同约定，以人的身体为保障对象，向投保人收取保险费，建立保险基金，对于合同约定的医疗事故因其发生所造成的医药费损失承担给付保险金责任的一种合同行为。作用对于已经受基本医疗保险保障的个人，商业医疗保险是其有益补充；可以让商业医疗保险来覆盖基本医疗保险尚未覆盖的人群；商业医疗保险可以在基本医疗保险领域发挥积极作用。第一节商业医疗保险概述二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系区别性质不同；实施方式不同；经办主体和管理特征不同；给付标准依据和保障水平不同；保障对象不同；权利与义务关系不同；法律基础不同；资金来源不同。商业医疗保险概述联系实施方式的互补；服务对象的互补；资金来源的互补；医疗保障层次的互补。商业医疗保险概述一、萌芽阶段我国商业医疗保险的发展同整个保险业的发展基本一致；自20世纪80年代初国内保险复业时期，商业医疗保险才真正意义上开始出现；中国人民保险公司1982年开始试点“上海市合作社职工医疗保险”；这一时期，居民对商业医疗保险的需求不大，保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，医疗保险只是作为一种附属品来经营。第二节我国商业医疗保险的起源与发展二、初步发展阶段这一阶段传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，为商业医疗保险的发展提供了广阔的发展空间；保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在；产寿险分业经营被提上议事日程并逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度；这一阶段的特点是重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。我国商业医疗保险的起源与发展三、快速发展阶段1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度被新的社会医疗保险制度所取代；国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗保险，为商业医疗保险的快速发展提供了契机；医疗保险产品呈现多样化的发展趋势；这一阶段商业医疗保险业务快速发展，2001年以后承保人次首次突破1亿人次，此后健康险保费在人身险业务中的比重逐步上升。我国商业医疗保险的起源与发展四、专业化经营阶段2003年初中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见的通知》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路；2004年以来，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同，专业化经营进入实质推进的时期；2004年中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建，专注于探索健康保险专业化经营模式；2006年8月，《健康保险管理办法》出台，这是健康保险第一部专业化监管规章，促进健康保险可持续发展。我国商业医疗保险的起源与发展一、商业医疗保险承保核保的概念与意义承保核保概念承保是指保险人对投保人提出的保险申请审核后同意接受的行为；核保是指保险人对申请保险保障的准被保险人的风险程度进行选择或评估，决定是否承保和确定承保条件的过程；商业医疗保险的承保与核保是医疗保险核保人对投保的保险标的的疾病风险程度进行评估与分类，并作出相应承保决定的过程，即是否承保、如何承保的过程。承保核保意义商业医疗保险的承保与核保，尤其核保是保险公司经营管理中极为重要的一个环节，其结果的好坏直接影响保险经营其他环节的运作，也直接关系到保险经营的盈亏，其意义在于维护保险制度的公平性、加强风险的预防性和保险经营的安全性。第三节商业医疗保险承保核保与理赔二、商业医疗保险承保核保的原则及核保过程承保核保原则最大安全原则；最低成本原则；最佳服务原则。核保过程风险选择过程：第一次为业务员的选择、第二次为体检医师的选择、第三次为核保人员的选择、第四次选择为契约调查；核保部门工作过程序：包括核保资料收集、初步审核、进一步收集投保者详细完备的资料、查定核保手册、确定承保条件。商业医疗保险承保核保与理赔三、商业医疗保险理赔的概念理赔概念医疗保险理赔是指被保险人发生医疗保险事故后，向保险公司报案并提出索赔申请，保险公司根据医疗保险合同约定及相关法律规定，进行审核认定后决定是否给付保险金及给付金额的行为；医疗保险理赔由索赔与保险金给付两部分组成；被保险人发生了医疗事故，向保险公司报案，并提供相应的损失证据，这是索赔过程；保险公司理赔人员以保险合同和相关法律为依据，对被保险人或受益人的索赔请求进行审核，决定是否给付保险金，如给付保险金，应给付多少，这是保险金的给付过程。商业医疗保险承保核保与理赔四、商业医疗保险理赔的意义及特点理赔意义保险理赔是保险业务能否顺利发展的首要前提，也是保险业务经营的重要环节，其意义在于实现保险合同所作的承诺、服务社会、保护诚实投保人的利益、规范管理和创立品牌。理赔特点医疗保险理赔具有道德风险高、管理难度大、理赔成本控制难的特点；在医疗保险理赔过程中进行责任审核和计算保险金额时需要考虑的因素有：除外责任、等待期、既往症、免赔额和比例共付。商业医疗保险承保核保与理赔五、商业医疗保险理赔的过程理赔过程医疗保险理赔由索赔过程与保险金给付过程两部分组成；索赔过程是保险金申请人向保险公司报告医疗保险事故发生并提供相应证据的陈述过程，它包括：报案、提供损失证明；索赔工作完成后，理赔人员即开始赔案处理工作，有以下几个基本过程：审核保险合同状态、责任审核、理赔处理决定、给付保险金。商业医疗保险承保核保与理赔一、商业医疗保险客户服务的概念与意义客户服务概念商业医疗保险客户服务是指保险公司针对商业医疗保险投保人、被保险人、受益人、准投保人等外部客户所开展的各种活动和采取的各种措施的总称；商业医疗保险客户服务主要包括以下几层含义：基础性服务、管理性服务、延伸服务。客户服务意义良好的客户服务将赢得客户对保险公司的信赖，其意义在于提高市场竞争力、创造差异化竞争优势、提高客户满意度、形成品牌优势、提高保险公司风险管理和资产管理水平。第四节商业医疗保险客户服务二、商业医疗保险客户服务途径柜台服务中心柜台服务中心提供的服务主要包括合同管理和保单的续保。保费收缴服务中心电话服务中心保险公司通过电话服务，提供个性化的医疗保险计划。网站服务保险公司依托现代网络技术建立公司网站，提供更加便捷的服务。商业医疗保险客户服务三、商业医疗保险客户服务的内容投保服务商业投保服务是指商业保险公司销售人员在展业过程中为投保人或准投保人提供的一系列服务。续保服务商业医疗保险的续保服务是指保险公司在保险单到期后，由客户服务人员提醒客户及时办理续保手续。保费收缴服务合同管理服务保单附加值服务附加值服务是商业保险公司为客户提供的有形或无形的服务。商业医疗保险客户服务思考题1.“商业医疗保险着有巨大的市场潜力，是社会医疗保险的重要补充。”请你结合已学过的知识，分析这句话的含义。2.商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系是什么？3.请说明为什么商业医疗保险的承保与核保，尤其核保是保险公司经营管理中极为重要的一个环节？4.商业医疗保险客户服务的内容有哪些？参考文献1.刘子操、刘波——《保险学概论》（第5版），北京：中国金融出版社，20122.张虹-陈迪红——《保险学教程》（第2版），北京：中国金融出版社，20123.王虎峰——《医疗保障》北京：中国人民大学出版社，20114.王莉——《医疗保险学》广州：中山大学出版社，20115.王保真——《医疗保障》北京：人民卫生出版社，20056.《健康保险管理办法》中国保险监督管理委员会，2006年第8号思考题答案1.“商业医疗保险着有巨大的市场潜力，是社会医疗保险的重要补充。”请你结合已学过的知识，分析这句话的含义。（1）对于已经受基本医疗保险保障的个人，商业医疗保险是其有益补充；（2）可以让商业医疗保险来覆盖基本医疗保险尚未覆盖的人群；（3）商业医疗保险可以在基本医疗保险领域发挥积极作用。2.商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系是什么？（1）联系：实施方式的互补、服务对象的互补、资金来源的互补、医疗保障层次的互补。（2）区别：性质不同、实施方式不同、经办主体和管理特征不同、给付标准依据和保障水平不同、保障对象不同、权利与义务关系不同、法律基础不同、资金来源不同。3.请说明为什么商业医疗保险的承保与核保，尤其核保是保险公司经营管理中极为重要的一个环节？商业医疗保险的承保与核保，尤其核保是保险公司经营管理中极为重要的一个环节，其结果的好坏直接影响保险经营其他环节的运作，也直接关系到保险经营的盈亏，其意义在于维护保险制度的公平性、加强风险的预防性和保险经营安全性。思考题答案4.商业医疗保险客户服务的内容有哪些？客户服务内容有：（1）投保服务，是指商业保险公司销售人员在展业过程中为投保人或准投保人提供的一系列服务；（2）续保服务，是指保险公司在保险单到期后，由客户服务人员提醒客户及时办理续保手续；