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心律失常（Arrhythmia）广西医科大学第三附属医院心血管内科一区张毅主要内容1.心律失常概述2.窦性心律失常3.房性心律失常4.房室交界区心律失常5.室性心律失常6.心脏传导阻滞7.抗心律失常药物8.心脏电复律和介入治疗心律失常概述心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。心脏传导系统心脏传导系统窦房结正常心电冲动起源结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维心电传导系统心肌细胞特性自律性窦房结：60-100次/分心房：50-60次/分房室交界区：40-60次/分心室：25-40次/分兴奋性传导性收缩性传导系统血供窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支。房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉。传导系统神经支配传导系统受交感神经和迷走神经支配迷走神经兴奋性增强能抑制窦房结的自律性和传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。交感神经则发挥与副交感神经相反作用。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。心律失常的定义心律失常的分类按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常的分类一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）传导途径异常/折返性心律：预激综合征、房室结双径路心律失常发生机制自律性增高具有自律性的潜在起搏点自律性↑在有些病理状态下（儿茶酚胺增多、电解质紊乱、缺血缺氧、心脏扩大、药物中毒、机械性刺激等），普通心肌-----自律性细胞形成异位起搏灶。此类心律失常不能由期前收缩诱发或终止。触发活动动作电位后产生除极活动被称为后除极，若后除极的振幅增高并达閾电位—便可引起反复激动。见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒。触发活动对超速抑制的反应是加速作用，这有别于自律性增高和折返引起的快速性心律失常折返机制（reentry）存在折返环；其中一条通道发生单向传导阻滞；另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；先前阻滞的通道再次激动。折返性心律失常可由期前收缩诱发或终止，也可由超速抑制终止。心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查病史心律失常的存在与否及其类型；心律失常的诱因：烟、咖啡、运动及精神刺激等；心律失常频繁程度、起病方式；心律失常对病人造成的影响；治疗的反应。体格检查心率的快慢、是否整齐整齐的心律多为窦性节律、完全性房室传导阻滞；期前收缩、心房颤动则心律不规则。心音强度改变对心律失常也有重要帮助，如期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等均有心音强弱的改变。Einthoven将记录的图形分别命名为P、QRS、T波，并一直沿用到今天，至今已经一百余年。心电图心电图波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢有关心电图心电图检查心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术，应记录12导联心电图。并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择Ⅱ导联或V1导联。动态心电图动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是否和心律失常有关；心律失常或心肌缺血与日常活动的关系以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物的疗效，起搏器疗效及是否出现功能障碍等。动态心电图(Holter)经食管心电图和心脏调搏心内电生理检查窦性心律失常正常窦性心律(sinusrhythm)心率60-100次/分P-P间期0.6-1秒P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。心电图上P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-P间期0.6秒。窦性心动过速—病因生理性吸烟、饮茶、咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动等。病理性发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌缺血、心力衰竭等。药物作用阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等。窦性心动过速—治疗一般针对原发病及诱因治疗必要时β阻滞剂、地尔硫卓窦性心动过缓窦性心律的频率低于100次/分称窦缓。心电图：1窦性心律，2PP间期1秒。特征：窦性P波频率60次/分。常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）窦性心律不齐(sinusarrhythmia)窦性P波。P-P间期之差在同一导联≥0.12秒。窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸。心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，胺碘酮，洋地黄等。窦性心动过缓—治疗病因治疗无症状者无须治疗有症状者应用阿托品、心宝、氨茶碱、必要时异丙肾上腺素。必要时安装心脏起搏器（临时起搏器、永久起搏器）。窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动。常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药，迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏—治疗病因治疗。无症状者无须治疗。有症状者应用阿托品、心宝、氨茶碱，必要时异丙肾上腺素。必要时安装心脏起搏器。45窦房阻滞(sinoatrialblock)一度窦房阻滞：ECG无法观察。三度窦房阻滞：难与窦性停搏区别。二度窦房阻滞：通过P-QRS-T间接分析。分为：二度I型，二度II型（多见）。1.心电图诊断：第二度窦房传导阻滞分两型：莫氏Ⅰ型（文氏阻滞）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期。该长PP间期短于基本PP间期的两倍。莫氏Ⅱ型：P波长时间消失，PP间期与基本窦性PP间期成倍数关系。交界性或室性逸搏、逸搏心律。2.临床意义：参见病窦。3.治疗：同窦停。窦房传导阻滞窦房传导阻滞病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。SSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症。迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物也可引起窦房结功能障碍，应注意鉴别。SSS—临床表现头晕、乏力。黑蒙、晕厥。心悸。SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min90次/分为阳性）窦房结恢复时间：确诊SNRT2000msSSS—治疗病因治疗药物治疗1.阿托品2.异丙肾3.氨茶碱4.心宝起搏器永久起搏器房性心律失常期前收缩是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。房性期前收缩-病因功能性：吸烟、饮酒、咖啡等。器质性：冠心病、肺心病、心肌病等。房性期前收缩-临床表现症状无症状或心悸、心脏停搏感、胸闷、乏力。体征①脉搏脱漏，②提前心搏后有一长间歇。房性期前收缩-心电图1提前出现的P´波与窦性P波不同，2P´R间期≥0.12秒，3P´后的QRS波群有三种可能①与窦性P波的QRS相同，②因室内差传而变形，③未下传。4多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波的间期，长于一个但短于两个窦性PP间期）。特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性期前收缩-治疗去除病因，一般无需治疗。频发、易致心动过速的需治疗，β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。阵发性心动过速根据起搏点的不同，亦可分为：房性房室交界性室性前两类心电图上有时不易区别，故可合称为阵发性室上性心动过速。房性心动过速（atrialtachycardia）自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速房性心动过速（atrialtachycardia）常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍、洋地黄中毒。心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞。房性心动过速-临床表现症状无症状或心悸、头晕、胸闷、乏力。体征①心率快。②心律、心音。房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用抗心律失常药物苯妥因钠、β受体阻滞剂。非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂可控制心室率。IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。心房扑动-病因器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返流使心房扩大而导致房扑。酒精中毒及无器质性心脏病者。心房扑动-临床表现症状①无症状，②心悸、心绞痛、晕厥，③心力衰竭症状体征①第一心音节律强度和整齐或不整齐，快慢常呈倍数变化，②可见颈静脉快速扑动。③按摩颈动脉窦可成比率减慢心室率。心房扑动-心电图P波消失，代之以锯齿状F波，频率为250~300次/分。心室率规则或不规则，取决于房室传导比率。QRS形态正常或因室内差传而变形。心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房扑动的治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物。转复：电转复、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。预防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。治愈：射频消融。抗凝治疗：同心房颤动。心房颤动简称房颤，是一种十分常见的心律失常，30岁以上的成年人群中发生率0.77%。室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成及其栓子脱落引起栓塞是房颤病人的主要病理生理特点。心房颤动-病因器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎。心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢及血液动力学紊乱。正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。孤立性房颤：又称特发性房颤。老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。79心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动房颤的分类心房颤动-临床表现症状①无症状②心悸、心绞痛、晕厥，③心力衰竭症状④栓塞症状。体征第一心音节律不整、强度不等，脉搏短绌。颈静脉a波消失。房颤的心室率变得规则有如下可能①恢复窦律②转为房速③转为房扑④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，完全性房室传导阻滞（心率30-60次/分）。心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房